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国际脓毒症和脓毒性休克管理指南推荐意见

归去来兮 2022-11-29 221人围观 医学


1 前言

脓毒症是由机体对感染反应失调引起的危及生命的器官功能障碍。脓毒症和脓毒性休克是重要的医疗健康问题,每年影响全球数百万人,其中1/6~1/3的患者死亡。在脓毒症发生后的最初几个小时内进行早期识别和恰当的治疗,可以改善预后。

本指南旨在为医院处理成人脓毒症或脓毒性休克患者的临床医生提供指导。因为每位患者都有个体化的临床特征,指南并不能取代临床医生的决策能力。本指南旨在反映最佳的临床实践。

2 筛查和早期治疗

2.1 脓毒症和脓毒性休克患者的筛查

推荐意见1:对于医院和卫生系统,推荐对脓毒症开展医疗质量改善活动,包括对危重、高危患者进行脓毒症的筛查,以及采用标准作业流程(SOP)进行治疗。[强烈推荐,中等证据质量(筛查);强烈推荐,极低证据质量(SOP)]

推荐意见2:与SIRS、NEWS或MEWS相比,不推荐将qSOFA作为脓毒症/脓毒性休克的单一筛查工具。(强烈推荐,中等证据质量)

推荐意见3:对于怀疑患有脓毒症的成年人,建议检测血乳酸。(弱推荐,低证据质量)

2.2 初始复苏

推荐意见4:脓毒症和脓毒性休克是紧急医疗事件,推荐应立即进行治疗和复苏。(最佳实践声明)

推荐意见5:对于脓毒症所致的低灌注/脓毒性休克的患者,建议在复苏的前3 h内至少静脉输注30 mL/kg的晶体液。(弱推荐,低证据质量)

推荐意见6:对于成人脓毒症/脓毒性休克患者,建议使用动态指标来指导液体复苏,而不仅仅是体格检查或静态的指标。(弱推荐,低证据质量)

备注:动态指标包括使用每搏量(SV)、每搏量变异(SVV)、脉压变异(PPV)或超声心动图(如果有)对被动抬腿或补液的反应。

推荐意见7:对于成人脓毒症/脓毒性休克患者,建议根据乳酸水平指导复苏以降低高乳酸患者的血清乳酸,而不是放弃使用。(弱推荐,低证据质量)

备注:在急性复苏期间,解释乳酸升高时应结合临床情况和考虑其他可能的原因。

推荐意见8:对于成人脓毒性休克患者,建议使用毛细血管充盈时间来指导复苏,作为其他灌注监测手段的补充。(弱推荐,低证据质量)

2.3 平均动脉压

推荐意见9:对于使用血管升压药的成人脓毒性休克患者,推荐初始平均动脉压(MAP)目标为65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),而不是更高的MAP目标。(强烈推荐,中等证据质量)

2.4 入住ICU

推荐意见10:对于需要入住ICU的成人脓毒症/脓毒性休克患者,建议在6 h内收住ICU。(弱推荐,低证据质量)

3 感染

3.1 感染的诊断

推荐意见11:对于怀疑有脓毒症/脓毒性休克但感染未经证实的成人患者,推荐持续再评估和寻找其他诊断,如果证明或强烈怀疑是其他病因引起,则停止经验性的抗菌治疗。(最佳实践声明)

3.2 使用抗菌药物的时间

推荐意见12:对于可能患有脓毒性休克或脓毒症可能性大的成人患者,推荐立即使用抗菌药物,最好在识别后1 h内使用。[强烈推荐,低证据质量(脓毒性休克);强烈推荐,极低证据质量(脓毒症)]

推荐意见13:对于可能有脓毒症而不存在休克的成人患者,推荐快速评估急性疾病的感染性原因与非感染性原因的可能性。(最佳实践声明)

备注:快速评估包括病史和临床体格检查,对急性疾病的感染性和非感染性原因的检测,以及对类似脓毒症的急性情况的紧急治疗。只要有可能,上述检查应在病情出现后3 h内完成,以便对患者存在感染原因的可能性作出决定,并在认为脓毒症的可能性很高时及时进行抗菌治疗。

推荐意见14:对于可能有脓毒症而不存在休克的成人患者,建议进行有时间限制的快速检查,如果对感染的担忧持续存在,应在发现脓毒症后3 h内使用抗菌药。(弱推荐,极低证据质量)

推荐意见15:对于感染可能性较低且不存在休克的成人患者,建议推迟使用抗菌药物,同时继续密切监测患者情况。(弱推荐,极低证据质量)

3.3 启动抗菌药物的生物标志物

推荐意见16:对于怀疑患有脓毒症/脓毒性休克的成人患者,与单独根据临床评估相比,不建议使用降钙素原联合临床评估来决定何时开始使用抗菌药。(弱推荐,极低证据质量)

3.4 抗菌药物的选择

推荐意见17:对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染高风险的成人脓毒症/脓毒性休克患者,推荐经验性使用覆盖MRSA的抗菌药物,而不是使用未覆盖MASA的抗菌药物。(最佳实践声明)

推荐意见18:对于MRSA感染风险较低的成人脓毒症/脓毒性休克患者,不建议经验性使用覆盖MRSA的抗菌药物,而是使用未覆盖MASA的抗菌药物。(弱推荐,低证据质量)

推荐意见19:对于多重耐药(MDR)菌感染高风险的成人脓毒症/脓毒性休克患者,建议联合使用两种覆盖革兰阴性菌的抗菌药进行经验性治疗,而不是一种针对革兰阴性菌的药物。(弱推荐,极低证据质量)

推荐意见20:对于MDR菌感染风险较低的成人脓毒症/脓毒性休克患者,不建议联合使用两种针对革兰阴性菌的药物进行经验性治疗,而是一种针对革兰阴性菌的药物。(弱推荐,极低证据质量)

推荐意见21:对于成人脓毒症/脓毒性休克患者,一旦明确病原体和药敏情况,建议停止联合使用两种针对革兰氏阴性菌的药物。(弱推荐,极低证据质量)

3.5 抗真菌治疗

推荐意见22:对于真菌感染高风险的成人脓毒症/脓毒性休克患者,建议经验性使用抗真菌治疗,而不是不进行抗真菌治疗。(弱推荐,低证据质量)

推荐意见23:对于真菌感染低风险的成人脓毒症/脓毒性休克患者,不建议经验性使用抗真菌治疗。(弱推荐,低证据质量)

3.6 抗病毒治疗

推荐意见24:没有抗病毒药物使用的相关推荐。

3.7 抗菌药物的输注

推荐意见25:对于成人脓毒症/脓毒性休克患者,推荐使用延长输注时间的β-内酰胺类药物维持给药方式(在首剂后),而非常规的注射性给药。(弱推荐,中等证据质量)

3.8 药代动力学和药效学

推荐意见26:对于成人脓毒症/脓毒性休克患者,推荐根据公认的药动学/药效学(PK/PD)原则和特定的药物特性来优化抗菌药的剂量策略。(最佳实践声明)

3.9 感染源控制

推荐意见27:对于成人脓毒症/脓毒性休克患者,推荐尽快明确或排除感染的解剖部位诊断。这样的感染在医学和后勤保障可行的情况下,需要紧急进行感染源控制或尽快实施任何必要的感染控制措施。(最佳实践声明)

推荐意见28:对于成人脓毒症/脓毒性休克患者,推荐在建立其他血管通路后,立即移除可能是脓毒症/脓毒性休克源头的血管内通路装置。(最佳实践声明)

3.10 抗菌药物降阶梯

推荐意见29:对于成人脓毒症/脓毒性休克患者,推荐每日评估抗菌药物降阶梯的可能性,而不是使用固定的治疗疗程且不进行每日降阶梯的评估。(弱推荐,极低证据质量)

3.11 抗菌药物疗程

推荐意见30:对于最初诊断为脓毒症/脓毒性休克且感染源已得到充分控制的成人患者,建议使用较短而不是较长的抗菌药物疗程。(弱推荐,极低证据质量)

3.12 停用抗菌药物的生物标志物

推荐意见31:对于最初诊断为脓毒症/脓毒性休克且感染源已得到充分控制的成人患者,在最佳疗程尚不清楚的情况下,建议联合降钙素原和临床评估来决定何时停用抗菌药物,而不是单独根据临床评估。(弱推荐,低证据质量)

4 血流动力学管理

4.1 液体管理

推荐意见32:对于成人脓毒症/脓毒性休克患者,推荐使用晶体液作为复苏的首选液体。(强烈推荐,中等证据质量)

推荐意见33:对于成人脓毒症/脓毒性休克患者,建议使用平衡晶体液而不是生理盐水进行复苏。(弱推荐,低证据质量)

推荐意见34:对于成人脓毒症/脓毒性休克患者,建议对接受大量晶体液复苏的患者使用白蛋白,而不是仅使用晶体液。(弱推荐,中等证据质量)

推荐意见35:对于成人脓毒症/脓毒性休克患者,推荐不使用淀粉进行复苏。(强烈推荐,高证据质量)

推荐意见36:对于成人脓毒症/脓毒性休克患者,建议不使用明胶进行复苏。(弱推荐,中等证据质量)

4.2 血管活性药物

推荐意见37:对于成人脓毒性休克患者,推荐使用去甲肾上腺素作为一线升压药物,而不是其他血管升压药。(强烈推荐)[多巴胺(高证据质量),血管加压素(中等证据质量),肾上腺素(低证据质量),选择加压素(低证据质量),血管紧张素Ⅱ(极低证据质量)]

备注:在无法获得去甲肾上腺素的情况下,可以使用肾上腺素或多巴胺作为替代品,但鼓励努力提高去甲肾上腺素的可用性。使用多巴胺和肾上腺素时,应特别注意有心律失常风险的患者。

推荐意见38:对于应用去甲肾上腺素后MAP仍不达标的成人脓毒性休克患者,建议联合使用血管加压素,而不是增加去甲肾上腺素的剂量。(弱推荐,中等证据质量)

备注:在临床实践中,血管加压素通常在去甲肾上腺素的剂量达到0.25~0.5 μg/(kg·min)时开始使用。

推荐意见39:对于成人脓毒性休克患者,应用去甲肾上腺素和血管加压素后MAP仍不达标,建议加用肾上腺素。(弱推荐,低证据质量)

推荐意见40:对于成人脓毒性休克患者,不建议使用特利加压素。(弱推荐,低证据质量)

4.3 正性肌力药

推荐意见41:对于成人脓毒性休克伴心功能不全的患者,在足够的容量状态和动脉血压下灌注仍持续不足,建议在去甲肾上腺素基础上联合应用多巴酚丁胺,或者单独使用肾上腺素。(弱推荐,低证据质量)

推荐意见42:对于成人脓毒性休克伴心功能不全的患者,在足够的容量状态和动脉血压下灌注仍持续不足,建议不使用左西孟旦。(弱推荐,低证据质量)

4.4 监测和静脉通路

推荐意见43:对于成人脓毒性休克患者,建议在可行的情况下尽快使用有创动脉血压监测,而不是无创监测。(弱推荐,极低证据质量)

推荐意见44:对于成人脓毒性休克患者,建议开始从外周静脉使用血管升压药来恢复MAP,而不是直到开通中心静脉通路后才开始使用。(弱推荐,极低证据质量)

备注:当在外周静脉使用血管升压药时,应仅在短期内使用,并在肘前或其附近静脉内使用。

4.5 液体平衡

推荐意见45:对于初始复苏后仍存在低灌注和容量不足的成人脓毒症和脓毒性休克患者,没有足够的证据来推荐在复苏的第1个24 h内使用限制性和自由的液体复苏策略。

备注:只有当患者出现低灌注迹象时,才应进行液体复苏。

5 机械通气

5.1 氧合目标

推荐意见46:对于脓毒症导致的低氧性呼吸衰竭的成人患者,没有足够的证据推荐使用保守的氧疗目标。

5.2 高流量鼻导管给氧

推荐意见47:对于脓毒症导致的低氧性呼吸衰竭的成人患者,建议使用高流量鼻导管给氧而不是无创通气。(弱推荐,低证据质量)

5.3 无创通气

推荐意见48:对于脓毒症导致的低氧性呼吸衰竭的成人患者,与有创通气相比,没有足够的证据推荐使用无创通气。

5.4 ARDS的保护性通气

推荐意见49:对于脓毒症所致ARDS的成人患者,推荐使用小潮气量通气策略(6 mL/kg),而不是大潮气量策略(>10 mL/kg)。(强烈推荐,高证据质量)

推荐意见50:对于脓毒症所致的严重ARDS成人患者,推荐使用30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)的平台压上限目标,而不是更高的平台压。(强烈推荐,中等证据质量)

推荐意见51:对于脓毒症所致中至重度ARDS成人患者,建议使用较高的PEEP而不是较低的PEEP。(弱推荐,中等证据质量)

5.5 非ARDS呼吸衰竭患者的低潮气量

推荐意见52:对于脓毒症所致呼吸衰竭(无ARDS)的成人患者,建议使用小潮气量通气,而不是大潮气量通气。(弱推荐,低证据质量)

5.6 肺复张

推荐意见53:对于脓毒症所致中重度ARDS成人患者,建议使用传统的肺复张策略。(弱推荐,中等证据质量)

推荐意见54:当使用肺复张策略时,推荐不要使用递增PEEP滴定的策略。(强烈推荐,中等证据质量)

5.7 俯卧位通气

推荐意见55:对于脓毒症所致中重度ARDS成人患者,推荐每天使用俯卧位通气超过12 h。(强烈推荐,中等证据质量)

5.8 神经肌肉阻滞剂

推荐意见56:对于脓毒症所致中重度ARDS成人患者,建议间断使用神经肌肉阻滞剂,而不是持续输注。(弱推荐,中等证据质量)

5.9 体外膜肺氧合(ECMO)

推荐意见57:对于脓毒症所致严重ARDS成人患者,常规机械通气失败时,推荐在有条件且经验丰富的中心使用静脉-静脉体外膜肺氧合(VV-ECMO)。(弱推荐,低证据质量)

6 辅助治疗

6.1 皮质激素

推荐意见58:对于成人脓毒性休克且需要持续血管升压药治疗的患者,建议静脉应用皮质激素。(弱推荐;中等证据质量)

备注:成人脓毒性休克患者常规使用的皮质激素是静脉注射氢化可的松,剂量为200 mg/d,每6 h静脉注射50 mg或连续输注。推荐开始使用去甲肾上腺素或肾上腺素≥0.25 μg/(kg·min)后至少4 h应用。

6.2 血液净化

推荐意见59:对于成人脓毒症/脓毒性休克患者,建议不使用多粘菌素B的血液灌流。(弱推荐;低证据质量)

推荐意见60:没有足够的证据推荐使用其他血液净化技术。

6.3 红细胞输注目标

推荐意见61:对于成人脓毒症/脓毒性休克患者,推荐使用限制性而不是自由的输血策略。(强烈推荐;中等证据质量)

备注:限制性输血策略通常包括血红蛋白浓度为70 g/L的输血阈值;然而,红细胞输注不应仅以血红蛋白浓度为指导。要评估患者的总体临床状况,并考虑可放宽输血阈值,如急性心肌缺血、严重低氧血症或急性出血。

6.4 免疫球蛋白

推荐意见62:对于成人脓毒症/脓毒性休克患者,建议不使用静脉注射免疫球蛋白。(弱推荐,低证据质量)

6.5 应激性溃疡预防

推荐意见63:对于成人脓毒症/脓毒性休克患者,如果存在消化道出血的风险,建议进行应激性溃疡的预防。(弱推荐,中等质量证据)

6.6 静脉血栓(VTE)的预防

推荐意见64:对于成人脓毒症/脓毒性休克患者,推荐使用药物性VTE预防,除非存在禁忌证。(强推荐,中等质量证据)

推荐意见65:对于成人脓毒症/脓毒性休克患者,与普通肝素相比,推荐使用低分子肝素进行VTE预防。(强推荐,中等质量证据)

推荐意见66:对于成人脓毒症/脓毒性休克患者,与单独药物预防VTE相比,建议不在药物预防基础上联合使用机械预防。(弱推荐,低质量证据)

6.7 肾脏替代治疗

推荐意见67:对于成人脓毒症/脓毒性休克发生急性肾损伤(AKI),需要肾脏替代治疗的患者,建议使用连续或者间断的肾脏替代治疗。(弱推荐,低质量证据)

推荐意见68:对于成人脓毒症/脓毒性休克发生AKI,没有明确肾脏替代治疗指征的患者,建议不使用肾脏替代治疗。(弱推荐,中等质量证据)

6.8 血糖控制

推荐意见69:对于成人脓毒症/脓毒性休克患者,推荐血糖≥180 mg/dL (10 mmol/L)时启动胰岛素治疗。(强推荐,中等质量证据)

备注:启动胰岛素治疗后,目标血糖为144~180 mg/dL(8~10 mmol/L)。

6.9 维生素C

推荐意见70:对于成人脓毒症/脓毒性休克患者,不建议静脉使用维生素C。(弱推荐,低质量证据)

6.10 碳酸氢盐治疗

推荐意见71:对于成人脓毒性休克以及低灌注所致的乳酸酸中毒,建议不使用碳酸氢盐以改善血流动力学或者降低血管活性药物剂量。(弱推荐,低质量证据)

推荐意见72:对于成人脓毒性休克患者,如果出现严重代谢性酸中毒(pH≤7.2)以及AKI(AKIN评分2或3),建议使用碳酸氢盐。(弱推荐,低质量证据)

6.11 营养

推荐意见73:对于可以进行肠内营养的成人脓毒症/脓毒性休克患者,建议早期(72 h以内)启动肠内营养。(弱推荐,极低质量证据)

7 长期结局与治疗目标

7.1 治疗目标

推荐意见74:对于成人脓毒症/脓毒性休克患者,推荐与患者以及家属讨论治疗的目标与预后。(最佳实践声明)

推荐意见75:对于成人脓毒症/脓毒性休克患者,建议早期(72 h内)确定治疗的目标,而不是延期。(弱推荐,低质量证据)

推荐意见76:目前尚无足够的证据推荐使用任何特定的标准来启动治疗目标的讨论。

7.2 姑息治疗

推荐意见77:对于成人脓毒症/脓毒性休克患者,推荐如果合适,要将姑息治疗的原则(包括根据临床医生的判读启动姑息治疗会诊)整合到治疗方案中,以减轻患者和家属的症状与痛苦。(最佳实践声明)

推荐意见78:与根据临床医生的判断启动姑息治疗会诊相比,不建议对所有的脓毒症/脓毒性患者进行常规正式的姑息治疗会诊。(弱推荐,低质量证据)

7.3 同伴支持团体

推荐意见79:对于成人脓毒症/脓毒性休克存活者及其家属,建议参考同伴支持团体方案。(弱推荐,极低质量证据)

7.4 治疗交接

推荐意见80:对于成人脓毒症/脓毒性休克患者,在治疗交接时,建议对于非常重要的信息使用相关的交接程序。(弱推荐,极低质量证据)

推荐意见81:目前尚无足够的证据推荐某种特殊的结构化交接工具优于常规的交接程序。

7.5 寻求经济/社会支持

推荐意见82:对于成人脓毒症/脓毒性休克患者及其家属,推荐寻求经济和社会的支持(包括住房、营养、财政以及精神支持),求助于能够满足上述需求的机构。(最佳实践声明)

7.6 患者及家属的脓毒症知识教育

推荐意见83:对于成人脓毒症/脓毒性休克患者及其家属,建议在出院前以及后续的随访中,提供书面以及口头的脓毒症知识教育(诊断、治疗以及ICU后/脓毒症后综合征)。(弱推荐,极低质量证据)

7.7 共享决策

推荐意见84:对于成人脓毒症/脓毒性休克患者及其家属,推荐临床团队提供机会,让患者及其家属参与到ICU后诊疗计划以及出院计划的制定中,确保出院计划是可以接受的以及可行的。(最佳实践声明)

7.8 出院计划

推荐意见85:对于成人脓毒症/脓毒性休克患者以及其家属,在患者转至普通病房时,与通常的做法相比,建议使用重症监护过度方案。(弱推荐,极低质量证据)

推荐意见86:对于成人脓毒症/脓毒性休克患者,推荐在出ICU及出院时协调一下用药。(最佳实践声明)

推荐意见87:对于成人脓毒症/脓毒性休克存活患者及其家属,推荐在出院时需要进行书面以及口头的小结,包括ICU住院期间的信息,脓毒症以及相关诊断、治疗和脓毒症后常见的功能障碍等。(最佳实践声明)

推荐意见88:对于成人脓毒症/脓毒性休克患者出现了新的功能障碍,推荐在出院计划中包括有能力支持和处理新的和长期后遗症的临床医生的随访。(最佳实践声明)

推荐意见89:与常规的出院随访相比,目前尚无足够的证据对出院后早期随访做出推荐。

7.9 认知疗法

推荐意见90:对于成人脓毒症/脓毒性休克存活患者,目前尚无足够的证据对早期认知治疗做出推荐。

7.10 出院随访

推荐意见91:对于成人脓毒症/脓毒性休克存活患者,推荐在出院后进行躯体、认知以及情绪问题的评估与随访。(最佳实践声明)

推荐意见92:对于成人脓毒症/脓毒症休克存活患者,如果有可能的话,建议参考危重症后的随访方案。(弱推荐,极低证据质量)

推荐意见93:对于接受机械通气>48 h或者ICU住院时间>72 h的成人脓毒症/脓毒性休克存活患者,建议参考出院后的康复治疗方案。(弱推荐,极低证据质量)




本文编辑:Peng


来自: 急诊时间
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