找回密码
 立即注册

QQ登录

只需一步,快速开始

  • QQ空间
  • 回复
  • 收藏

同一患者标本送检 3 次才合格,患者不「炸」我都要「炸」了! ...

归去来兮 2022-11-17 290人围观 技术



夜班时碰到一例血气分析的案例:


10 月 19 日上午患者的血气分析显示动脉血氧分压 PO2 为 111 mmHg(正常值为 80 ~ 100 mmHg),氧饱和度 SO2 98.2%(正常范围为 95% ~ 98%)。当天晚上九点临床抽取动脉血进行复查,血气分析结果显示 PO2 为 44 mmHg,SO2 为 80.0%。




一天之内血氧为什么会有这么大变化?


看到这个结果,我立刻打电话给临床,询问该患者目前有无出现气促、呼吸困难等低氧血症的表现,以及今日病情是否出现较大改变。


一一得到否定答案后,我仔细观察该血气标本,发现该标本血液颜色相对较暗,结合检验结果,考虑临床采集动脉血时不小心抽到了静脉血,因此我将标本回退,联系医生重新抽取动脉血送检,并且特地交代了医生,如有条件,换个更有经验的医生抽取。


半小时后,运送组送来了该患者的第二管动脉血气分析的标本,经上机检测后,PO2 为 59 mmHg,SO2 为 88.4%,与第一次检测结果比较,虽然氧分压有所提升,但是与患者病情还是不相符合!


这时候我的心态有点炸了,夜班非常忙,临床接连送来不合格血气标本更是让我忙上加忙。一个患者的血气分析浪费两三次试剂,这其中的成本谁来买单?最重要的是,假如这本来就是一个危重患者,这种漫不经心的工作态度万一延误患者病情,谁能担得起责任?!


通过再一次和临床耐心沟通后,终于换了位更有经验的医生抽取动脉血,送来了第 3 次动脉血标本,且标本血液颜色与前两次相比,较为鲜红,检测出的 PO2 为 93 mmHg,SO2 为 96.8%,与患者白天血气分析结果相近,与临床相符,这才是患者真实的血气分析结果。


图 1


这是一例由于医生采血技术不熟练导致动脉血错抽成静脉血的案例。动脉血与静脉血的血气分析结果存在一定差异。


研究表明,动脉血氧分压与静脉血氧分压平均偏差为 36.9 mmHg(差异在 27.2 ~ 46.6 mmHg 之间)。因此,对于动脉血氧分压异常下降的结果我们要格外留意,仔细查看标本状态及时与临床沟通,确保检验结果的准确性。


图 2 动脉血氧分压与静脉血氧分压平均偏差为 36.9 mmHg
图源:文献截图


除此之外,在检验科的日常工作中,还应重视以下 5 类不合格的标本:


01
申报错误

现在开展的各类检验项目越来越多,很多临床医生不了解各个检验项目的区别,会存在检验项目选择错误或重复开单等现象,导致送的标本与项目不匹配。


02
采集错误

 使用错误的容器或添加剂


最常见的就是抽血时用错采血管,因不同采血管里面的添加剂不同,错用采血管会导致抗凝标本凝固,或者标本内某些成分发生改变,导致检测结果异常。


例如,抽错血后,又将抽进抗凝管里的血液倒入促凝的生化管中,紫色抗凝管里面添加的抗凝剂为 EDTA-K2,会导致该标本的生化检测 K+ 异常升高,Ca2+ 异常下降等情况出现。蓝色和黑色抗凝管里添加的抗凝剂为枸橼酸钠,枸橼酸钠可螯合与血中钙离子生成难解离的可溶性络合物,直接导致生化检测中 Ca2+ 降低。


 经输液侧 / 留置管采血的标本


从输液侧直接进行采血,会使血液稀释,血常规中各种检测指标偏低,生化标本则会因患者所输不同液体而干扰电解质及血糖结果。


直接从留置管中抽血同样会对结果造成影响,临床为了保证留置针内管路通畅,预防血栓形成,经常会用肝素钠进行封管。而肝素对凝血结果影响极大,会使凝血检测中的 ATPP 延长。


❸ 标本信息错误


患者信息错误、条码信息有误、条码信息与标本类型不符、打印不清晰、已检测的条码重复试验等,导致系统录入失败。


样本被污染


进行细菌培养时,未使用无菌容器采集标本导致细菌污染,出现假阳性。


痰标本是不合格标本的重灾区,由于痰标本易受口咽部分泌物污染,医生进行取样时,操作方法不当,使患者痰与唾液混合,进而造成标本取样错误。


尿液培养时,患者未进行清洁外阴,导致尿液受到污染。


造成血培养不合格的原因是:采血前未按规定的皮肤消毒,以致皮肤表面存在的某些菌群污染;或者采血量过少导致培养出现假阴性结果。


表 1 送检微生物标本不合格数量的构成比

图源:文献截图


03
标本原因

标本出现溶血、脂血、黄疸、黏稠、浑浊等情况。


❶ 溶血


标本溶血会导致红细胞大量被破坏,破裂的红细胞碎片体积小于正常红细胞,仪器计算 MCV 时会偏低,进而使得血细胞比容(Hct 值)也下降。一些小红细胞碎片会被仪器误认为血小板,从而干扰血小板计数。


同时,许多物质在细胞内外含量差异较大,如 K+、AST、ALT、ALP、LDH 等,因此标本溶血后这些物质检测时结果会随之升高。


另外,溶血还会对 ELISA 检测 HIV 抗体产生干扰。


❷ 脂血


在生化检测中,脂血可对 ALT、AST、GGT、ALP 等项目形成干扰。若因为给予肠外营养支持治疗而出现的脂血标本,会干扰患者正常检测结果,脂血对血常规的影响主要是可通过影响 Hb 的比色测定导致 Hb 假性增高,MCH 及 MCHC 也随之增高。


此外,脂血标本对凝血结果也会产生影响。


❸ 黄疸


黄疸主要影响血常规中白细胞和血红蛋白检测,会使白细胞总数、淋巴细胞分类及血红蛋白出现假性增高。


04
运送问题

有些标本在采集后未及时送检、空管送检、送检时间和地点不当等,放置时间过长后的标本,会出现血液成分变化、标本内细菌滋生等。


如血液标本放置时间过长会导致血糖浓度降低,由于离体的血液葡萄糖糖酵解过程继续进行,血细胞从血清中摄取葡萄糖加以利用,使血糖浓度明显降低。尿液标本放置时间过长,会导致细菌大量繁殖,导致细菌阳性。


大便标本中的一些有形成分(如红细胞、白细胞、真菌和寄生虫等)也会随着长时间放置而破坏。


表 2 5700 份不合格标本原因分析

图源:文献截图


05
不遵医嘱后抽取的标本

不遵医嘱后抽取的标本也会导致不合格,如空腹血、2 h 血糖、高血压四项未严格按照规定时间采血也会导致检验结果偏差。留取 24 h 尿时未计入全部尿液等。


标本采集不合格时,多次采集标本会给患者带来更多的不便与痛苦,同时也会对检验结果造成很大误差,干扰临床诊断与治疗。因此,为了保证标本质量,保证检验结果的合理性和真实性,临床、运送组、检验科等多个部门应该相互协作,严密监管各种可控因素,才能杜绝和消除大部分不合格标本的产生。




参考文献:

[1]ByrneAL,BennettM,ChatterjiR,SymonsR,PaceNL,ThomasPS.Peripheral venous and arterial blood gas analysis in adults: are they comparable? A systematic review and meta-analysis.Respirology.2014Feb;19(2):168-175.

[2] 朱爱萍。临床微生物培养不合格标本的原因分析及解决对策探讨 [J]. 国际检验医学杂志,2017,38 (6):2.

[3] 马跃飞,林寿榕,欧启水,等. 5700 份不合格标本原因分析和处理对策探讨 [J]. 检验医学与临床,2014, 11 (3):3.


来自: 丁香园检验时间 | 作者:蓝凌
我有话说......