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早 9 点多，伴随着 120 急救车急切的警笛声，一名女性患者被推进了抢救室，患者面容痛苦，脸色苍白，急诊医生询问病史不能配合。
追问家属表示 5 小时前无明显诱因腹痛，呈阵发性加重，否认怀孕，末次月经时间不清。 即使家属否认怀孕，以医生的经验判断，女性患者 26 岁，异位妊娠仍是首先需要排除的诊断，鉴于患者情况危机，急诊人绒毛膜促性腺激素（HCG）和彩超必须立刻安排。在急诊检测 HCG 抽血时，护士也犯了难，患者各处常用来采集静脉血的部位均未能找到血管，而尿妊娠试验也因患者无尿暂未检测。赶紧急查妇科彩超，结果提示子宫右上方探及 14.2 cm * 7.1 cm * 11.0 cm 混合回声区，子宫内膜回声不均匀，未见「宫内早孕」等彩超结果，异位妊娠的嫌疑更加重了几分。是指孕卵在子宫体腔以外着床发育，在早期妊娠妇女中的发病率为 2% ~ 3%，是妇科常见的急腹症之一，其中输卵管妊娠最为常见，约占异位妊娠的 90% 以上。输卵管无法适应胚胎的生长发育，当因各种原因导致受精卵在输卵管着床后，胎囊绒毛会植入输卵管壁的肌层和浆膜层，甚至穿透浆膜层，导致输卵管破裂。输卵管的肌层分布着丰富的血管。一旦发生输卵管破裂后，出血量较大，易在短时间内发生失血性休克。在异位妊娠的诊断过程中，临床医生除了对患者病史、症状、体征等问诊和检查以外，还需要通过其他辅助检查来综合判断。经阴道超声提示附件区可见含有卵黄囊和（或）胚芽的宫外孕囊可明确诊断异位妊娠，若发现附件区独立于卵巢的肿块或包含低回声的肿块，应高度怀疑为异位妊娠。尿或血 HCG 测定对早期诊断异位妊娠至关重要，但是单一的血清 HCG 浓度测定无法判断妊娠活性与部位，应结合患者病史、临床表现和超声检查以协助诊断异位妊娠。对于稳定型的异位妊娠，可连续测定血 HCG 水平，若倍增时间大于 7 日，则异位妊娠可能性极大，倍增时间小于 1.4 日，则异位妊娠可能性极小。此外，还有妊娠部位血清（如腹腔血、阴道血）与静脉血清 HCG 的比值，来辅助诊断和鉴别诊断异位妊娠，但目前在临床并未常规开展。图源：输卵管妊娠诊治的中国专家共识
患者情况危急，如果异位妊娠破裂导致失血性休克，那么患者将会有生命危险！不能等了，嘱家属抓紧办理住院手续，同时联系手术室准备急诊手术，联系输血科告知大量输血可能，启动紧急输血应急预案。但是在通往手术室的电梯上，患者突然呼吸心跳骤停，立即予以抢救。抢救 30 分钟后患者恢复自主心律，血压 125/60 mmHg，心率 95 次 / 分。抢救期间检测尿妊娠试验阳性，10 分钟后行开腹探查术，盆腔中涌出大量暗红色积血，见左侧输卵管峡部破口，见绒毛组织附着，决定行左侧输卵管切除术，手术过程中清理积血约 4000 mL。
下午 2：30 左右，患者出现刀口渗血，皮肤穿刺点弥漫性渗血，急查凝血功能检查如下：考虑弥散性血管内凝血（DIC）可能，经患者家属同意，转往上级医院继续救治。是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管体系，导致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征。主要基础疾病或诱因包括严重感染、恶性肿瘤、病理产科、手术及外伤。早期高凝状态期，可能无临床症状或症状轻微，消耗性低凝期以广泛多部位出血为主，继发性纤溶亢进期出血更加广泛且严重，脏器衰竭期可表现肝肾功能、呼吸衰竭，是导致患者死亡的主要原因，临床表现主要有：出血（自发性、多部位）、休克或微循环衰竭、微血管栓塞、微血管病性溶血。包括两个方面：① 是反应凝血因子消耗的证据，包括凝血酶原时间（PT）和部分活化的凝血活酶时间（APTT）延长，纤维蛋白原浓度和血小板计数降低；② 是反应纤溶系统活化的证据，包括纤维蛋白原 / 纤维蛋白降解产物（FDP）和 D - 二聚体升高、血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P 试验）阳性。
随着诊断路径的明确以及辅助检查技术的提升，即使是休克型异位妊娠，只要就诊及时，其抢救的成功率也已大大提高，但本例患者腹痛 5 个小时才打急救电话入院抢救，发生严重并发症的概率必定大大增加。该患者由于输卵管妊娠破裂，导致发生了失血性休克。人体的血液约占体重的 7% ~ 8%，若一个人体重为 60 kg，那么其体内的血液总量约为 4200 mL ~ 4800 mL 左右。根据病历记录，术中清理患者盆腔中约 4000 mL 积血，基本达到了自身的一个血容量，若非紧急输血，那该患者体内的血液几乎流干了。后来在参加科里召开与医务科、临床科室共同梳理紧急输血流程的会议时，听同事说，该患者在转往上级医院后，终因 DIC 导致的多器官脏器功能衰竭于当日晚 11 时不幸去世。参考资料：
[1] 黄海娉。对宫外孕输卵管破裂所致失血性休克患者进行急救护理的措施 [J]. 当代医药论丛，2017,15 (07):30-31.[2]. 输卵管妊娠诊治的中国专家共识 [J]. 临床医学研究与实践，2019,4 (22):201.[3] 胡豫，梅恒。弥散性血管内凝血诊断中国专家共识 (2017 年版)[J]. 中华血液学杂志，2017,38 (05):361-363. |
来源: 丁香园检验时间 | 作者：Doctor.7
