找回密码
 立即注册

QQ登录

只需一步,快速开始

  • QQ空间
  • 回复
  • 收藏

主任说,别小看咱科室,这两个小化验关键时刻能救命!

归去来兮 2022-6-20 49人围观 技术

早 9 点多,伴随着 120 急救车急切的警笛声,一名女性患者被推进了抢救室,患者面容痛苦,脸色苍白,急诊医生询问病史不能配合。


追问家属表示 5 小时前无明显诱因腹痛,呈阵发性加重,否认怀孕,末次月经时间不清。


1
否认怀孕,但这些化验不能不做


即使家属否认怀孕,以医生的经验判断,女性患者 26 岁,异位妊娠仍是首先需要排除的诊断,鉴于患者情况危机,急诊人绒毛膜促性腺激素(HCG)和彩超必须立刻安排。

在急诊检测 HCG 抽血时,护士也犯了难,患者各处常用来采集静脉血的部位均未能找到血管,而尿妊娠试验也因患者无尿暂未检测。

赶紧急查妇科彩超,结果提示子宫右上方探及 14.2 cm * 7.1 cm * 11.0 cm 混合回声区,子宫内膜回声不均匀,未见「宫内早孕」等彩超结果,异位妊娠的嫌疑更加重了几分。

异位妊娠
是指孕卵在子宫体腔以外着床发育,在早期妊娠妇女中的发病率为 2% ~ 3%,是妇科常见的急腹症之一,其中输卵管妊娠最为常见,约占异位妊娠的 90% 以上。

输卵管无法适应胚胎的生长发育,当因各种原因导致受精卵在输卵管着床后,胎囊绒毛会植入输卵管壁的肌层和浆膜层,甚至穿透浆膜层,导致输卵管破裂。输卵管的肌层分布着丰富的血管。一旦发生输卵管破裂后,出血量较大,易在短时间内发生失血性休克。

在异位妊娠的诊断过程中,临床医生除了对患者病史、症状、体征等问诊和检查以外,还需要通过其他辅助检查来综合判断。

超声诊断是异位妊娠的确诊方法:

经阴道超声提示附件区可见含有卵黄囊和(或)胚芽的宫外孕囊可明确诊断异位妊娠,若发现附件区独立于卵巢的肿块或包含低回声的肿块,应高度怀疑为异位妊娠。

HCG 检测可以用来辅助诊断异位妊娠:

尿或血 HCG 测定对早期诊断异位妊娠至关重要,但是单一的血清 HCG 浓度测定无法判断妊娠活性与部位,应结合患者病史、临床表现和超声检查以协助诊断异位妊娠。

对于稳定型的异位妊娠,可连续测定血 HCG 水平,若倍增时间大于 7 日,则异位妊娠可能性极大,倍增时间小于 1.4 日,则异位妊娠可能性极小。此外,还有妊娠部位血清(如腹腔血、阴道血)与静脉血清 HCG 的比值,来辅助诊断和鉴别诊断异位妊娠,但目前在临床并未常规开展。

图源:输卵管妊娠诊治的中国专家共识



2
急诊医生考虑「异位妊娠破裂(待查)」


患者情况危急,如果异位妊娠破裂导致失血性休克,那么患者将会有生命危险!

不能等了,嘱家属抓紧办理住院手续,同时联系手术室准备急诊手术,联系输血科告知大量输血可能,启动紧急输血应急预案。

但是在通往手术室的电梯上,患者突然呼吸心跳骤停,立即予以抢救。抢救 30 分钟后患者恢复自主心律,血压 125/60 mmHg,心率 95 次 / 分。

抢救期间检测尿妊娠试验阳性,10 分钟后行开腹探查术,盆腔中涌出大量暗红色积血,见左侧输卵管峡部破口,见绒毛组织附着,决定行左侧输卵管切除术,手术过程中清理积血约 4000 mL。

手术顺利,但术后患者未恢复自主意识,继续抢救。


3
一波未平、一波又起


下午 2:30 左右,患者出现刀口渗血,皮肤穿刺点弥漫性渗血,急查凝血功能检查如下:



考虑弥散性血管内凝血(DIC)可能,经患者家属同意,转往上级医院继续救治。

DIC
是在许多疾病基础上,致病因素损伤微血管体系,导致凝血活化,全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进,引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征。主要基础疾病或诱因包括严重感染、恶性肿瘤、病理产科、手术及外伤。

DIC 的临床表现:

早期高凝状态期,可能无临床症状或症状轻微,消耗性低凝期以广泛多部位出血为主,继发性纤溶亢进期出血更加广泛且严重,脏器衰竭期可表现肝肾功能、呼吸衰竭,是导致患者死亡的主要原因,临床表现主要有:出血(自发性、多部位)、休克或微循环衰竭、微血管栓塞、微血管病性溶血。

实验室检查:

包括两个方面:① 是反应凝血因子消耗的证据,包括凝血酶原时间(PT)和部分活化的凝血活酶时间(APTT)延长,纤维蛋白原浓度和血小板计数降低;② 是反应纤溶系统活化的证据,包括纤维蛋白原 / 纤维蛋白降解产物(FDP)和 D - 二聚体升高、血浆鱼精蛋白副凝固试验(3P 试验)阳性。


4
后续


随着诊断路径的明确以及辅助检查技术的提升,即使是休克型异位妊娠,只要就诊及时,其抢救的成功率也已大大提高,但本例患者腹痛 5 个小时才打急救电话入院抢救,发生严重并发症的概率必定大大增加。

该患者由于输卵管妊娠破裂,导致发生了失血性休克。人体的血液约占体重的 7% ~ 8%,若一个人体重为 60 kg,那么其体内的血液总量约为 4200 mL ~ 4800 mL 左右。根据病历记录,术中清理患者盆腔中约 4000 mL 积血,基本达到了自身的一个血容量,若非紧急输血,那该患者体内的血液几乎流干了。

后来在参加科里召开与医务科、临床科室共同梳理紧急输血流程的会议时,听同事说,该患者在转往上级医院后,终因 DIC 导致的多器官脏器功能衰竭于当日晚 11 时不幸去世。


参考资料:

[1] 黄海娉。对宫外孕输卵管破裂所致失血性休克患者进行急救护理的措施 [J]. 当代医药论丛,2017,15 (07):30-31.
[2]. 输卵管妊娠诊治的中国专家共识 [J]. 临床医学研究与实践,2019,4 (22):201.
[3] 胡豫,梅恒。弥散性血管内凝血诊断中国专家共识 (2017 年版)[J]. 中华血液学杂志,2017,38 (05):361-363.
来自: 丁香园检验时间 | 作者:Doctor.7
我有话说......