【冯仁丰】系列讲座 20 病人标本检测结果一致性 3

冯仁丰

3、考虑其他的分析问题

除了校准溯源性外，完整叙述实际被检测的质量和对质量，需要适当的检测程序特异性，视为达到不同检测程序间结果一致性重要考虑的。注意被测量的定义！近期国际计量术语学版本上对被测量的定义为“预期被检测的量”。对于许多生物标志物，在预期被检测的分子或生物物质是不同的，什么才是实际被检测的。

例如，考虑肌钙蛋白I，它在血液中作为多个蛋白的复合物，而且随着一个心肌梗死的不同时间复合物的组成在变化。用于免疫检测肌钙蛋白I的抗体会与该蛋白双向结构的三个方向上不同的决定簇结合。而且，预期被检测的被测量是肌钙蛋白I，但实际被检测的量由决定簇确定，这是由给定的检测程序中使用的抗体决定的，因为不同的检测程序使用了不同的抗体，检测程序没有检测相同的量，所以不同厂商检测肌钙蛋白I不一致是各家厂商的肌钙蛋白I被测量不一。

因为没有阐明考虑为“肌钙蛋白I”的特定分子实体。达到一致性的基本要求是合适的叙述，在一个分子水平上，作为一个被给定的条件下的生物标志物被检测的量。不同常规临床实验室检测程序间结果一致性的另一个基本要求是，所有程序对被检测的量具有适当的分析特异性。如果一组常规程序没有检测相同的量，这些程序的结果就不可能会一致。

同样，如果常规程序受临床样品中非检测量的物质影响，则该程序的结果就不可能与其他程序检测相同生物标志物的结果一致。可惜，厂商因考虑经费和生产能力，对一些常规检测程序的特异性很少考虑。因此，厂商的检测程序的结果可以与其他程序的结果一致前，必须要改进检测程序的性能。

4、检测结果一致性的国际倡议

实验室结果一致的重要性被全球的许多专业和公共卫生组织认识。一个改进一致性的长期委员会的国际组织是IFCC。IFCC科学部已经负责了许多委员会和工作组，为临床重要的被测量发展参考检测程序和参考物质。除了参考系统外，IFCC负责人倡议参考区间、术语、和检验医学的其他领域等的努力。

1998年，欧盟（FC）的98/79/EC的体外医学设施导则，要求在整个欧共体（EU）的检测程序具有校准溯源性到较高等级的参考系统。为了响应EU directive指令，IFCC、国际国际度量衡委员会、和国际实验室认可协作组织，于2002年形成了检验医学溯源性联合委员会（JCTLM）。JCTLM保留了参考检测程序、参考检测实验室、和参考物质的清单，它们均被审核符合每个类型资源的可应用的ISO标准。由JCTLM列出的清单，已经成为被体外诊断厂商用于校准溯源性的某个参考系统组成的实际要求。JCTLM已经更新了工作组1的质量手册，预期被用作临床实验室检测程序的共同校准品的新的参考物质，要求上交具有互换性信息。

WHO提供了很多参考物质作为“国际标准”和“参考试剂”，被诸如血液安全、感染疾病、和内分泌领域用作检测程序的共同校准品。历史上，WHO没有确认这些物质的互换性，许多报告已经展现了溯源性到这些物质的，没有实现互换性，因为它们不是可互换的。2013年，WHO召开了会议讨论互换性要求和确定了在以后的参考物质上必须考虑互换性。

WHO物质的另一个局限性已经发生，因为在以新批号的物质替代已经耗尽的参考物质时，没有要求去确保设定值的一致性。但是，情况很复杂，因为在科学上的进展的一些情况，会使替代批号的技术上优于一个较老批号的，因此在设定值上必定会有变化。

2010年由AACC学会组织建议，于2013年成立了临床实验室检验结果一致性国际联盟（ICHCLR ）；它的使命是“通过一致性改进临床实验室检测的国际论坛。”会议建议协调和确定一致性活动需要的改进优先次序，以便最好地满足全世界实验室医学的需要。形成的ICHCLR去提供：依据临床的重要性和技术可行性，对被测量一致性优先次序的系统方式，去实现一致性；对全球一致性活动信息网站，以避免努力的重复；和对没有参考检测程序的被测量实施一致性，看来正在发展。

分析后要考虑的一致性

1、在全世界已经实现了病人资料电子化后，方便了一个地区、一个国家、乃至全世界交流电子卫生记录信息交流。涉及临床检验的所有词汇标准化，随着广泛使用电子卫生记录（EHR）正变得更重要了。为电子信息交流要求词语学的一致。一切为了疾病诊断和治疗。

需要一个国家、一个地区到全世界，一个检测分析物或被测量，有统一的名称和代码。便于交换和使用。

2、报告计量单位一致标准化

一致的报告单位依然在临床实验室社团中是一个挑战。原则上，SI制（国际单位制）提供了一个一致的标准。但是，在实践长期习俗中阻止了做出改变。由于各地各国的使用习惯，这个工作统一还有很长的路！缺少计量单位一致性特别有问题的是，单位引起数字值的变化，会导致医师的错误解释，对病人有危害的风险。

3、参考区间和决定值

当实验室对方法验证和确认被很好地培训，去确定是否检测与目的配合，但他们很少了解现在最相应的和以证据为基础的参考区间，可最佳地解释结果，即，正确的解释，正确的建议，结果下一步做什么。研究已经显示了，临床分析物参考区间的变异远远大于它们检测的分析不准确度。实验室使用相同的平台和相同的试剂，但使用了不同的参考区间/决定限值，对相同值可给出不同的结果解释。

这个情况因引起不同的临床解释和不必要的更多实验室检测，具有潜在的危害病人的后果，并对病人不相应的研究和治疗的一些风险。临床诊疗提供者（医院、医生）不知道这些方法学的差异，特别在从实验室将结果转送到一般的临床实践时，没有展现使用的检测程序的不同解释指标。牵连到混合了不同病理学提供者的结果和使用电子结果信息，难以为病人创建中心统一数据库。

解决问题的一个做法是确定“共同”参考限值和决定点。参考限值和决定点可以依据使用斯德哥尔摩等级作为它们质量为基础予以分等级。依据临床结果研究的决定临界值，组成最高水平的质量，具有临床预期性，所有在临床点应用的所有方法被一致化，作为示例，葡萄糖、胆固醇、和HbA1c。相反，依据检测程序试剂盒说明书的资料的参考限值。组成了最低的质量水平，通常具有最差的一致性，并几乎没有可能分享参考限值。

检测程序的分析质量将最后确定，哪些分析物可以分享共同的或一致的参考区间。参考区间可以在提供的实验室间和检测程序间转换，即使用的检测程序产生的结果可溯源到相同参考系统，并验证了类似的分析前情况，以及被检测的群体在人群特征上是相似的。

结论和建议

不断增加使用来自以证据为基础结果研究的标准化的临床实践导则，要求临床实验室检测结果实现一致。这样的导则正成为国际的，要求在检验医学利益相关者的全球合作，去实现一致的结果。快速扩展使用检验结果电子文件以及增加使用手机的人群，也正在驱使一致的实验室结果的重要性。正在实施的实在努力推进科学的和技术的过程，实现一致性。这些努力需要在全球范围内得到支持和组织，以促使费用的有效性和临床上最佳的检验医学服务。

TO BE CONTINUED