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「凝血危急值」背后的真相,万万想不到!

归去来兮 2022-3-29 187人围观 技术

先看病例


患者男,53 岁,于 10 天前无明显诱因开始出现下肢水肿,无关节红肿热痛,无活动性胸闷、气促,无颜面浮肿,无发热畏寒,为明确诊治遂来我院,拟「浮肿查因」收入我院神经内科治疗。入院后查体:T:36.7 ℃,BP:128/88 mmHg,患者神志清楚,面色无苍白,自动体位,呼吸平顺,口唇粘膜无发绀。双肺呼吸音粗,无干湿性啰音,心律齐,腹软无压痛,双下肢轻度凹陷性水肿。既往史:患者自诉既往身体健康,否认有心脏病、高血压、糖尿病、肾病等慢性病史。


患者入院时的主要实验室检查如下:


血常规:白细胞 7.57×10^9/L,血红蛋白 125 g/L,血小板计数 223×10^9/L。


凝血常规:APTT 单独延长达 237.3 秒,已启动危急值报告。在与临床沟通中得知患者并无无异常出血史和血栓史,无使用抗凝药物,遂建议送检 APTT 纠正试验。凝血结果见图 1。


住院生化:ALT 21 U/L、AST 20 U/L、TBIL 13.39 umol/L、DBIL 6.16 umol/L、TP59.9 g/L、ALB 34.0 g/L、GGT 12 U/L、BUN 5.86 mmol/L、CRE73 umol/L、UA 314 umol/L、K 3.50 mmol/L、Na 140.2 mmol/L、CL 102.6 mmol/L、TCO2 6.0 mmol/L、GLU 3.74 mmol/L。


 图 1  凝血常规结果


进一步完善相关实验室检查:


①APTT 纠正试验:即刻和 2 小时温浴均可纠正,提示患者可能存在内源性凝血因子缺乏。


②内源性凝血因子活性检测:凝血因子 Ⅻ(FⅫ)活性 1.5%,余凝血因子正常。(见图 2)


图 2  内源性凝血因子活性结果


③基因检测:患者的基因检测结果显示,FⅫ 基因 7 号外显子存在 c.619G>C 杂合突变,导致 p.Ala207Pro 错义突变,同时在 14 号外显子还存在 c.1681 G>A 杂合突变,导致 p.Gly561Ser 错义突变。


案例分析


凝血因子 Ⅻ 是丝氨酸蛋白酶原中的一种,在血管内皮细胞受损时,通过接触活化,参与凝血、纤溶过程以及缓激肽和血管紧张素的产生 [1]。


遗传性 FⅫ 缺陷症是由 FⅫ 基因(F12)变异引起的 FⅫ 活性降低的常染色体隐性遗传病 [2]:纯合子或复合杂合子携带者的 FⅫ 活性显著降低,单杂合子携带者 FⅫ 活性通常为正常对照者的 50% 左右 [3]。此类患者平常生活中往往没有明显的异常表现,大多由术前凝血常规检查异常:APTT 延长才被筛查诊断出来 [4]。FⅫ 对于生理状态下的凝血过程并未发挥作用,只是选择性地作用于病理状态下的血栓形成。


本案例 APTT 虽然极度延长且已触发危急值报告,但患者既往并无异常出血病史。完善相关实验室检查显示 FⅫ 活性只有 1.5%,表明患者 APTT 的显著延长为内源性凝血因子 Ⅻ 严重缺乏所致,而 FⅫ 基因 p.Ala207Pro/p.Gly561Ser 复合杂合错义突变是导致患者 FⅫ 严重缺乏的分子发病机制。


患者「凝血危急值」背后的真相水落石出,实验室主动与临床进行了如下沟通:


一、FⅫ 作为凝血瀑布第一个启动因子,如果严重缺乏,将导致体外凝血试验 APTT 显著延长。然而,体内的生理性止血实际上并不需要 FⅫ 参与,因此 FⅫ 缺乏在临床上无出血倾向 [5]。


二、FⅫ 缺乏导致的 APTT 显著延长并非凝血障碍,故 FⅫ 缺乏症患者不需要输注血浆去纠正延长的 APTT,该类患者也无手术禁忌。


该患者入院后予消除水肿等对症治疗,一周后好转出院。出院诊断:1. 低蛋白血症;2. 遗传性 FⅫ 缺陷症。



总结与心得


凝血因子缺乏症是需要依靠实验室的检测才能诊断的一种特殊的疾病。临床医生可能对于一些少见的或是罕见的凝血因子缺乏症的发病机制、临床表现及诊疗等并不熟悉,因此,只有搭建起检验与临床之间沟通的桥梁,才能共同促进多学科协作诊疗的深入推进与发展,从而更好地为患者服务。



参考文献

[1]  Maas C, Renne T. Coagulation factor Ⅻ in thrombosis and inflammation[J]. Blood, 2018, 131(17): 1903-1909.

[2]  戴利亚,许锴,赵秘胜,等。纯合子 Gly542Ser 导致的遗传性凝血因子 Ⅻ 缺陷症家系分析 [J]. 中华检验医学杂志,2018, 41 (3): 214-218.

[3]  程晓丽,杨柳,辛毅娟,等。一例 F12 基因 252delAsn 纯合缺失所致的遗传性凝血因子缺陷症的家系分析 [J]. 中华医学遗传学杂志,2020, 37 (7): 755-758.

[4]  Yoshida K, Tanaka S, Sato Y, et al. Global cerebral infarction after aortic arch replacement surgery in a patient with postoperatively revealed factor Ⅻ deficiency: A case report[J]. J Med Case Rep, 2020, 14(1): 150.

[5]  王学锋,吴竞生,胡豫,等. 临床出血与血栓性疾病 [M]. 第 1 版。北京:人民卫生出版社,2018:32-33.


来自: 丁香园检验时间 | 作者:桑
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