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急性凝血功能障碍,如何提早“查”觉?

归去来兮 2021-11-30 134人围观 技术




急性凝血功能障碍可分为急性出血性凝血功能障碍和急性血栓性疾病引起的凝血功能障碍。

急性出血性凝血功能障碍指血液凝结能力受到急性损害的病理生理状态。出血是其最常见的临床表现,也可仅表现为凝血指标异常而无出血。由于止血机制复杂,某些情况下可同时存在血栓形成。同时血小板减少症、口服抗凝药、脓毒症、急性中毒、肝功能损害、严重创伤等都可以造成急性出血性凝血功能障碍。

《急性出血性凝血功能障碍诊治专家共识》中提出急性凝血功能障碍是一系列病因导致的凝血功能受损。通过临床表现和实验室的检查可以发现凝血功能障碍,不同病因的凝血功能障碍发病机制不同。抗纤溶药物、口服抗凝药逆转药物和血液成分治疗是常用的治疗措施。但是由于缺乏高质量临床证据支持,所以治疗方案的制定和修正需要动态监测凝血功能指标。


急性血栓性疾病是临床常见的一大类急症,属于急性非创伤性血管急症的范畴;按照累及的血管系统可分为动脉系统血栓栓塞和静脉系统血栓栓塞,按照解剖器官分类可以分为头颈部血栓栓塞、胸部血栓栓塞、肢体血栓栓塞等。动脉系统血栓栓塞表现为受累血管支配的相应器官缺血,甚至坏死,及时的血管再灌注治疗可以挽救相应器官,也直接影响患者的预后;静脉系统血栓栓塞包括肺栓塞(PE)和深静脉血栓DVT,表现为受累静脉回流障碍,DVT血栓脱落后表现为肺血管栓塞,重者可危及生命,需要在时间窗内给予再灌注治疗。

《急性血栓性疾病抗栓治疗共识》中提出抗栓药物是易栓疾病(如房颤、冠心病静脉血栓性疾病等)血栓形成和栓塞并发症的防治基石。同时抗凝是一把双刃剑,抗凝过量有出血的风险;抗凝不达标会有血栓栓塞的风险。抗凝治疗可有效预防VTE的发生及复发。因此,对于血栓性疾病需要不定期进行凝血监测及评估体系对出血风险进行评估,例如动态监测常规凝血及D-Dimer(D-Dimer作为反映体内高凝状态与继发性纤溶亢进的特异性标志物,孕期显著增高,参考如下:非孕<0.5mg/L,早孕≤13周D-Dimer≤0.64mg/L,中孕14-27周D-Dimer≤2.3mg/L,晚孕≥28周D-Dimer3.14mg/L),例如:DVT的评分量表中明确了D-Dimer的作用等。



01

急性凝血功能障碍常见病因和机制

血小板减少症


当血小板计数<50×109/L时出血风险明显增加。在急、危重症患者中,血小板减少的现象相当常见。



    口服抗凝药物导致的凝血功能障碍



口服抗凝药物是急性凝血功能障碍的常见原因。


脓毒症导致的凝血功能障碍


免疫和凝血之间存在密切联系,炎症和相关凝血系统异常是脓毒症的主要机制。脓毒症患者凝血紊乱可导致DIC,在脓毒症患者凝血紊乱进展至显性DIC之前即可出现血小板减少和凝血酶原时间(PT)延长。


   急性中毒导致的凝血功能障碍


药物中毒常会导致急性凝血功能障碍,其中以抗凝血类灭鼠药多见。


DIC


DIC是多种疾病复杂病理生理过程的中间环节,其常见的基础疾病或诱因包括:脓毒症、恶性肿瘤、创伤、手术、羊水栓塞、血管内溶血等,可在短时间内释放大量促凝物质,继而导致FIB降低,DD、FDP升高,血小板降低等情况。


     遗传性或获得性凝血功能障碍


遗传性因素导致凝血因子缺乏或者产生针对凝血因子的抗体,导致凝血检验结果PT、APTT、FIB等异常。



02

凝血功能评估

推荐首先采用常规凝血7项进行筛查(PT、APTT、FIB、TT、DD、FDP、ATIII)。

1)血小板计数和血涂片查破碎红细胞  

血小板进行性减少除考虑免疫介导导致和骨髓抑制导致,还需考虑DIC。正常外周血中破碎红细胞小于1%,升高见于血栓性微血管病等。

2)凝血因子消耗的相关指标  

反映凝血因子消耗的相关指标有PT、APTT、FIB、ACT等。

3)纤溶系统活化的相关指标  

纤溶系统活化的相关指标有FDP、DD。临床上通常采用DD排除血栓的存在。



03

急性出血性凝血功能障碍的治疗

1)初步评估和支持

存在急性凝血功能障碍时,首先需要完成凝血功能指标的评估。

2)药物治疗

对于服用口服抗凝药的出血患者,建议采用相关逆转药物治疗。在此过程中需要动态监测凝血指标。根据2012年美国胸科医师学会(ACCP)和2018年美国血液协会(ASH)的指南建议:对于服用华法林抗凝的患者,要求INR 2.0-3.0,需定时监测INR;对于使用肝素抗凝的患者,要求监测APTT,且APTT要求达到正常参考值1.5-2.5倍;对于溶栓的患者,要求监测DD及FIB。


04

急重症场景对凝血检测设备的需求

急性凝血功能障碍患者常见于急诊和重症监护室(ICU),常导致严重临床后果,需要临床医生及时做出正确诊断评估和实施适当治疗,这对诊疗设备提出了一定的严格要求。

1)结果准确

重症患者部分存在凝血紊乱,凝血紊乱加重患者的病情,致多脏器衰竭,因此挽救患者的生命需要先纠正其凝血状态,故准确评估凝血状态至关重要。

2)TAT时间短

在急重症的情况下,患者随时面临生命危险(例如STEMI,AIS等),因此需要尽快拿到凝血评估结果,便于医师尽早制定治疗方案。

3)急重症特殊患者

目前国内三级医院检验科与国际一流实验室相比,急重症科室紧急入院的患者往往存在昏迷,且紧急情况下需要进行紧急诊手术,这类患者需要明确是否在服用抗凝药物;肾功能突然恶化的患者需要判断体内抗凝药物是否堆积。为满足此需求,临床需要快速可获得的常规试验(如POCT),迅速判断药物过量或正在使用某类抑制凝血的药物,对于药物过量的纠正和急诊手术的安全非常重要而且必要。 


《急性出血性凝血功能障碍诊治专家共识》

《急性血栓性疾病抗栓治疗共识》
《现场即时检(POCT)验临床应用标准专家共识(草案)》
《中国心房颤动患者卒中防治指导规范》
《Guidelines for point-of-care testing:haematology》


本文编辑:乐乐高


来自: 浙江普施康生物科技有限公司
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