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抗酸染色半阴半阳,抽丝剥茧,庐山真面目终于显现

归去来兮 2021-7-22 196人围观 技术

作者:沈佳瑾  周春妹

单位:复旦大学附属中山医院检验科




微生物的种类丰富,形态多样。在日常的检验过程中,我们有时候会观察到一些神奇的微生物形态,令人既好奇又困惑。




当我们一步步抽丝剥茧,揭开它神秘面纱的时候,往往会带来一些意外之喜。


案例分析


一患者因无明显诱因下畏寒、寒战、发热三周,于今年初收入复旦大学附属中山医院。患者胸部CT显示两肺炎症,一月前曾感染脆弱拟杆菌,头孢曲松+甲硝唑抗感染治疗后病情反复。

入院后,该患者的痰液样本分枝杆菌液体培养6天后报阳。令人疑惑的是,阳性培养物抗酸染色的结果(图1)部分菌体呈抗酸阳性,部分呈阴性,而阳性和阴性的细菌形态相似,都呈细长分枝状。这究竟是同一种菌还是两种菌呢?

图1  阳性培养物抗酸染色镜下形态

观察MIGT 960液体培养管内的阳性培养物,呈细颗粒状(图2),与分枝杆菌的形态相似。所以,涂片中抗酸阳性的菌是分枝杆菌吗?

图2  阳性培养物在MIGT 960液体培养管内形态

为明确结果,我们又对这份阳性培养物深入检测,包括涂片革兰染色、转种哥伦比亚血琼脂培养基(后文简称血平板)以及直接质谱鉴定。

随着一系列检验的进行,这种形态古怪的细菌终于显现出了它的庐山真面目:革兰染色结果为革兰阳性细长杆菌且着色不均(图3):

图3  阳性培养物革兰染色镜下形态

该菌在血平板上生长缓慢,菌落形态从光滑到颗粒状、不规则状(图4、5):

图4 血平板菌落形态(3天) 图5 血平板菌落形态(7天)

而阳性培养物直接质谱鉴定结果(图6)最终为我们一解困惑,它就是皮疽诺卡菌(Nocardia farcinica):

图6  阳性培养物VITEK MS质谱鉴定结果

原来患者既往并非单纯脆弱拟杆菌感染,因此才会出现治疗后病情反复的情况。收到实验室的诺卡菌阳性报告,临床医生立即对症下药,加用复方磺胺甲噁唑抗感染治疗,患者症状明显好转。

诺卡菌的细胞壁中含有分枝菌酸成分,一般表现为抗酸染色弱阳性,才会出现上述抗酸染色半阴半阳的奇怪现象。MIGT 960的目标菌虽为分枝杆菌,但偶尔也能发现诺卡菌的生长,此时就需要微生物检验人员熟知诺卡菌的形态特点,并通过多种检测方法辨别确认,给出临床及时准确的检验结果。


诺卡菌的流行与致病


诺卡菌广泛存在于土壤、腐烂植被和水体环境中,是一种机会致病菌。呼吸道吸入是感染诺卡菌最常见的方式,也可通过外伤入侵导致皮肤感染。

肺诺卡菌病的临床表现主要为发热寒战、乏力厌食、体重减轻、呼吸困难、咳嗽咳痰、胸痛等[1],影像学缺乏特异性,诊断较依赖于实验室提供的病原学证据。

多数诺卡菌感染患者有免疫功能受损,如有糖皮质激素治疗、恶性肿瘤化疗、器官移植、造血干细胞移植、HIV感染病史等;且在此类患者体内,诺卡菌更容易经血流播散至其他器官,尤其是中枢神经系统。尽管诺卡菌感染在临床上不常见,但感染后的死亡率达14%,尤其是中枢神经系统感染的患者,死亡率高达50%[2]


诺卡菌的培养与形态


诺卡菌为严格需氧菌,在沙保弱培养基或营养琼脂培养基上,25~40℃均可缓慢生长,初代分离需持续孵育一周。菌落可从光滑到颗粒状、不规则状、表面褶皱,有“咬琼脂”现象,但某些种类诺卡菌的咬琼脂现象不典型,如本案例中的皮疽诺卡菌。

诺卡菌革兰染色阳性或不定,往往着色不均,菌体呈纤细分枝状或串珠状;抗酸染色呈弱阳性,短时间脱色可见部分菌体抗酸阳性,延长脱色时间则变为阴性,可与分枝杆菌进行鉴别。另外,可使用弱抗酸染色方法鉴别诺卡菌,即用1%硫酸水溶液代替3%盐酸酒精溶液进行脱色后,诺卡菌呈阳性。诺卡菌菌落形态及各染色镜下形态见图7[3]

图7 A血平板菌落形态(5天) B革兰染色形态 
C抗酸染色形态 D弱抗酸染色形态


诺卡菌的治疗与耐药


《热病》推荐治疗诺卡菌的首选方案为磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(TMP-SMX)联合亚胺培南,次选利奈唑胺、阿米卡星联合碳青霉烯类或三代头孢菌素类药物。不同种类的诺卡菌对抗菌药物的耐药情况各不相同,临床常见诺卡菌体外药物敏感性试验结果见表1。

表1  临床常见诺卡菌的体外药物敏感性试验结果
注:S敏感 R耐药 -可变

一项法国的回顾性研究对736株诺卡菌进行了28种抗菌药物的体外药敏试验[4],结果表明利奈唑胺、阿米卡星、TMP-SMX、米诺环素和亚胺培南的耐药率较低,依次为0%、2.9%、5.4%、9.4%和19.5%。皮疽诺卡菌的耐药情况最为严重,其对三代头孢菌素的耐药率高达79.7%。而国内的研究收集了7个城市8家三级综合医院的53株非重复诺卡菌[5],体外药敏结果显示诺卡菌对利奈唑胺的敏感率高达100%,亚胺培南和阿米卡星的敏感率均超90%。


总结


诺卡菌染色结果的多变性,常使其与分枝杆菌等混淆。然而诺卡菌感染与分枝杆菌感染的临床治疗方案大不相同,实验室的错误判断往往会误导临床用药。微生物检验人员需熟知诺卡菌的形态特征,在日常工作中多留心观察,尤其是在MGIT 960的液体培养阳性样本涂片时,如遇到疑似诺卡菌,可转种血平板培养,结合菌落特征、革兰染色形态、抗酸及弱抗酸染色形态判断,必要时进行质谱鉴定,避免诺卡菌的错检漏检。



来自: 检验医学网
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