一文读懂“尿液红细胞形态分析”

尿液红细胞形态分析又称为尿相差检查，因为需要用到一种特殊的相差显微镜，所谓”红细胞形态分析”，顾名思义，就是用显微镜观察尿中红细胞大小、色素、形态的变化及异性红细胞数量，并计算畸形红细胞百分比，依此鉴别肾源性血尿和其他原因出血。

尿红细胞增加（血尿）是一个危险的信号,可能是泌尿系统恶性肿瘤的唯一临床表现。因此,对血尿患者必须及早诊断其基础疾病。而血尿的诊断首先要鉴别其是肾小球性血尿,还是非肾小球性血尿。

肾小球性血尿常见于各种原发性或继发性肾小球肾炎,非肾小球性血尿则常见于肾结石、肾肿瘤等。

如果是肾小球性血尿,需要做有关检查排除继发性肾炎后,才能诊断为原发性肾炎。最好做肾脏病理检查。如果是非肾小球性血尿,需要进行B超、IVP检查,必要时做CT、核磁共振检查以尽早明确其病因。

正常形态的尿红细胞具有末梢血涂片所见的红细胞同样的形态,即中央凹陷、圆盘状,呈淡黄色。尿红细胞呈现环形(炸面包圈样)、棘形、锯齿(皱缩)形、靶形、影形、口形、裂形、小型、球状等异常形态称为尿畸形红细胞。

（1）畸形红细胞标准

Birech报告畸形红细胞分类　红细胞大小不等，形态异常多样，归为以下7种：

①酵母菌样红细胞：在红细胞外膜有小泡突出或细胞呈霉菌孢子样改变。

②炸面包卷样红细胞：红细胞膜呈明显的内外两圈、四周肥厚、形似炸面包卷。

③古钱样红细胞：形似中国古钱币。

④膜缺损红细胞：红细胞膜不完整，部分血红蛋白（Hb）丢失。

⑤大红细胞：细胞体增大，中心淡，无双盘凹陷感。

⑥小红细胞：胞体小，外膜增厚，折光增强。

⑦手镯样红细胞：胞体较大，呈明显内外两层膜改变。

棘形红细胞，图片来源于北京协和医院张时民

畸形红细胞分类：

①面包圈样红细胞。

②古钱样红细胞。

③红细胞膜呈颗粒样、串珠样。

④红细胞大小不等，大者为正常的1～2倍，小者为其1/2，颜色变浅。

⑤残碎红细胞。

⑥芽孢样红细胞。

⑦棘状样红细胞。

⑧其他形状，如细胞膜破裂成各种形状，马蹄形、月牙型等。其他如红细胞呈锯齿型、固缩型、大小一致的均称均一型。

（2）均一型红细胞标准

红细胞大小一致，变化均一，图相在两种以内，多数为正常及桑椹样红细胞，部分可出现影子红细胞。此型多属于非肾小球性血尿。

（3）混合型红细胞标准

根据畸形和均一型红细胞所占比例的不同，可分为畸形为主的混合型红细胞血尿（畸形红细胞>50%）和以均一型红细胞为主的混合型红细胞血尿（均一型红细胞所占>50%）两种。

（4）判定界限

尿中多样畸形红细胞占红细胞总数的80%以上,可诊断为肾小球性血尿;尿红细胞表面光滑、大小和形态均一,且畸形红细胞20%以下提示非肾小球性血尿;若尿中畸形红细胞占红细胞总数20%以上,但小于80%则为混合性血尿。以上畸形红细胞、均一型红细胞和混合型红细胞3型结果均有趋向性，不存在可逆行，结合临床症状观察更为客观。

1、双凹圆盘红细胞（典型圆盘状）

2、肿胀的盘状细胞

有些肿胀的盘状细胞边缘较厚，呈面包圈状。然而，与肾小球型红细胞的面包圈样变形红细胞不同，它们的边缘是均一的。

3、萎缩盘状细胞

4、球形红细胞

5、萎缩球形红细胞

6、出芽球形红细胞

当检测到出芽球形细胞时，背景中通常会发现孤立的红细胞芽状体。这些红细胞片段不应算作红细胞。

7、盘状细胞/球形细胞过渡红细胞

8、去血红蛋白化红细胞，膜区聚集有颗粒成分

在前列腺活检或多囊肾病患者的尿液标本中，由于前列腺液或囊肿液的影响，在脱血红蛋白化红细胞的膜部分发现聚集颗粒，这与脱血红蛋白化红细胞的典型形态不同。

1、面包圈状变形红细胞

2、靶形红细胞/面包圈状异形红细胞

3、出芽/面包圈状异形红细胞

当检测到呈出芽状/面包圈状的异形红细胞时，可以同时发现孤立的红细胞出芽段。在背景中，就像出芽/球形细胞一样。这些红细胞片段不应算作红细胞。

4、棘细胞畸形红细胞

5、面包圈/棘细胞混合型异形红细胞

（1）用于分类的术语“肿胀”和“萎缩”不指尺寸。相反，它们表示红细胞的最终状态；具体来说，肿胀和萎缩分别表示扩张和收缩状态。             

（2）在肾小球型红细胞中，最可能的原因是红细胞在通过肾小球/小管时破碎。

它是根据在光学显微镜下观察到的没有染色的红细胞的形状来确定的。分类为肾小球型红细胞需要5-9个或更多的红细胞在×400（物镜40倍）视野下观察识别为肾小球型红细胞。

判断包括以下三个阶段中的一个：

“肾小球型红细胞/显性、

“肾小球型红细胞/中度混合型”和“肾小球型红细胞/轻度混合型”。

分类标准是基于肾小球型红细胞数量相对于红细胞总数。

Table 1.6肾小球型红细胞形态三级分类标准表

（1）肾小球型红细胞的发生模式比较单一，多数细胞直径为2-4μm，呈小球形。在这种情况下，不管红细胞的大小，这些细胞都应算作红细胞。

（2）当仔细观察，这些细胞表现出肾小球型红细胞的某些特征。出芽状/面包圈状的变形红细胞也可以被证实，尽管数量很少。             

（3）各机构与临床医生协商后，应执行红细胞形态分型标准

1、影红细胞，2、椭圆形红细胞，3、面包圈样红细胞，4、裂口形红细胞，5、草莓样红细胞，6、轮状红细胞，7、口形红细胞，8、G1红细胞，9、古币样红细胞，10、三瓣形红细胞，11、8字形红细胞，12、G1红细胞，13、月形红细胞，14、红细胞立面，15、血红蛋白流失，16、红细胞大小不等。

1和2：正常红细胞，3、棒状红细胞，4、椭圆形红细胞，5、口形红细胞，6、靶形和破碎形红细胞，7、半月形红细胞，8、半月形 草莓样红细胞，9、多种异形红细胞，10、面包圈样红细胞，11、红细胞大小不等，12、面包圈样和淡影红细胞，13、中心异形红细胞，14立起状红细胞，15、靶形红细胞，16、边缘皱褶改变的红细胞，17-20、肾小球性红细胞，21、将破碎的红细胞，22、泪滴样红细胞和红细胞碎片，23、颗粒样皱缩红细胞，24、靶形和小球形红细胞

目前认为尿畸形红细胞的产生主要是由于：

①尿红细胞通过病变的肾小球滤过膜时受到物理性损伤；

②尿红细胞在流经肾小管时受到尿pH、渗透压及尿酶、尿素等化学因素的影响。

（1）尿中畸形红细胞增多、但形态单一不能诊断肾小球性血尿。

单纯尿pH、渗透压的变化也可引起尿红细胞畸形,但此时尿畸形红细胞为单一形态。尿红细胞在酸性尿液中肿胀呈现球状、口形；在碱性尿液中血红蛋白溶解丢失呈现锯齿性、影形；尿红细胞在高渗环境下细胞浆粘滞性增加、顺应性下降,呈皱缩形；在低渗环境中细胞表面积与体积比上升,滤过阻力下降,稀释的血红蛋白漏出细胞外而呈现环形、戒形。因此,尿中畸形红细胞增多、但形态单一不能诊断肾小球性血尿；肾小球性血尿的特征是尿中出现多种形态的畸形红细胞,且畸形红细胞数目明显增多。

（2）尿畸形红细胞并非肾小球性疾病所特有

尿畸形红细胞不只出现于肾小球性疾病,健康人尿中的红细胞均为畸形红细胞,但其数量小于5×106/L。因此,肾小球性血尿诊断的前提条件是尿红细胞数量大于8×106/L。此外,尿路感染患者尿红细胞体积分布曲线也可呈现肾小球性分布。

（3）肾小球性疾病也可是非畸形红细胞性血尿

在严重的肾功能衰竭患者,由于肾小管内渗透压梯度的丧失和肾小球基底膜的严重破坏,尿红细胞可为正常形态。

（4）尿中红细胞数量要充足

尿中红细胞每高倍(400倍)视野少于30～40个,将影响尿红细胞形态检测对血尿定位诊断的可靠性。

因此，虽然尿红细胞形态检测在血尿的定位诊断上具有重要临床意义，然而血尿的定位诊断不能完全依赖尿红细胞形态检测 ,应结合患者临床表现、尿蛋白情况和影像学检查结果进行综合分析、判断。

参考文献：

[1] 孙雪峰,叶任高.尿红细胞形态及其临床意义[J].中国实用内科杂志,2002,22(1):19-21.

[2] 李晨刚,张春福,陈巧林等.尿红细胞形态检查的临床意义探讨[J].医药前沿,2014,(24):72-73.

[3] 张时民主编《实用尿液有形成分图鉴》.人民卫生出版社

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