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如何正确解读病原学检测报告

归去来兮 2020-12-3 99人围观 技术


如何正确解读病原学检测报告


作者:佘丹阳(解放军总医院)


在呼吸道感染的诊治中,病原学检测结果是明确诊断、制订调整抗感染治疗方案的重要依据,其重要性已经被绝大多数临床医生所认识和接受。积极开展病原学检查、准确解读病原学检测的结果是加强抗感染治疗的针对性、避免抗感染药物的不恰当使用、改善呼吸道感染的临床疗效和节约医疗费用的有效措施,而对病原学检测结果的不恰当解读却反而容易将抗感染治疗引入歧途、导致治疗延误、延长住院时间、增加治疗费用,甚至加速耐药菌的蔓延。在临床应用的各种病原学诊断技术中,微生物分离培养在下呼吸道感染诊治中应用最为广泛,具体实施过程中涉及环节较多、影响因素比较复杂,其结果也最容易引起临床医生的困惑,加强这方面的分析解读能力对提高呼吸道感染的诊治水平大有裨益。 


1、熟悉呼吸道的定植菌群 
相对于感染而言,定植是微生物在体内的一种无害生存状态,通常并不需要抗生素治疗。在人体的上呼吸道,细菌定植是一种常态,在呼吸道标本的留取过程中,如果没有采取保护性措施,几乎不可避免地会受到来自上呼吸道定植菌的污染。熟悉呼吸道常见的定植菌群及其在不同住院环境中的变化情况,对于区分定植菌与真正的感染致病原是十分必要的。在健康成年人的口咽部和鼻咽部,常见的定植菌群包括甲型溶血性链球菌、奈瑟菌属、表皮葡萄球菌、副流感嗜血杆菌以及某些革兰阳性厌氧杆菌和厌氧球菌,在不合格的痰标本中这类细菌的分离率往往很高,痰标本中分离到这些细菌时通常意味着定植而非感染。在住院患者中,气道微生物定植的范围和菌群种类均有所变化。由于机体免疫力降低、消化道定植菌移位、人工气道的建立等因素的影响,微生物的定植比较容易从上气道向气管支气管树及人工气道表面蔓延,不动杆菌属、铜绿假单胞菌、革兰阴性肠道杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属、念珠菌属等医院内条件致病菌常常出现在气道定植菌群中,在这种情况下,定植菌与真正感染致病原的区分往往十分困难,尤其需要临床医生审慎对待,既不能将微生物分离培养的阳性结果绝对化,错误地针对定植菌进行治疗,又要避免将真正致病原误为定植菌,导致治疗延误。由于目前尚没有任何实验室检测技术或公认的客观标准可以准确地区分定植菌和真正的感染致病原,要做出相对比较准确的判断,临床医生需要综合考虑分离培养的结果、患者的基础状态和临床表现、标本留取的部位和留取方法、标本直接涂片检查的结果、所采用的培养方法等多种因素。 


2、加强对病原学检查结果的临床背景分析 
对病原学检查结果的解读和分析不能脱离患者的临床背景,包括患者的基础疾病和免疫状况、临床症状和体征、氧合状况、感染相关的实验室指标(如 血常规、感染标志物等)、肺部影像学表现等等。如果临床表现不支持感染的存在,即使病原学检查获得了阳性结果也往往没有实际临床意义,反之,如果临床表现有明确的感染征象,即使病原学检查结果阴性,也不宜轻易排除感染的诊断。就下呼吸道感染而言,由于定植菌在呼吸道标本中的普遍存在,临床上往往容易犯两种类型的错误,一种是并不存在感染的情况下针对定植菌进行的“过度治疗”,另一种情况是由于定植菌的干扰导致抗感染治疗未能覆盖真正致病原的“错误治疗”。减少“过度治疗”错误的关键是提高临床诊断下呼吸道感染的准确性。但是,由于下呼吸道感染相关的各种临床征象单独来看均缺乏特异性,例如,发热、白细胞和炎症指标升高可由严重创伤或肺外感染引起,氧合水平下降和肺部浸润影可能是肺水肿、肺不张、肺栓塞等非感染性肺部疾病所致,因此,准确建立下呼吸道感染的临床诊断有时并不容易,在有复杂基础疾病的患者或危重患者中尤为困难。对此类患者的相关临床征象应该进行综合考量和动态考量,以减少误判的机会。尽管现有的肺部感染临床综合评估体系(如ClinicalPulmonaryInfectiousScore,CPIS)还不够完善,但如果将其与C-反应蛋白(C-RP)、降钙素原(PCT)、可溶性髓系细胞表达触发受体-1(sTREM-1)等感染标志物的检测结果结合起来,动态监测,定期评估,应该可以在较大程度上减少定植菌对诊断和治疗的干扰。与“过度治疗”相比,“错误治疗”对患者的危害更大,减少此类错误的关键有两点,一是临床医生善于根据宿主因素及局部的流行病学资料对可能的致病原做出比较准确的预判,二是临床医生熟悉各种常见的呼吸道致病原感染后的临床特征,理想的情况是病原学检查的结果能够与临床医生的预判、患者的临床表现相互印证、相互支持,当病原学检查的结果与感染的临床特征和对致病原的预判不一致时,必须进行严密监测和及时复查。

 
3、注意标本采集环节及培养方法对培养结果的影响 
在下呼吸道感染的病原学检查中,用于微生物分离培养的标本可分为三类,包括痰标本、采用气道侵入性技术取得的下呼吸道标本以及采用无菌技术取得的非污染标本(如胸腔积液、肺活检标本、血液等)。其中,胸腔积液、肺活检标本、血液等采用无菌技术取得的非污染标本的阳性培养结果通常情况下具有确定诊断价值,需要注意的是,用于微生物学检查的胸腔积液标本最好是经穿刺直接抽取的胸液,经胸腔引流管留取的胸液标本可能存在引流管表面定植菌的污染。在采用气道侵入性技术取得的下呼吸道标本中,阳性培养结果的诊断价值取决于标本采集技术和培养方法。相比较而言,保护性毛刷(protectedspecimenbrushing,PSB)或支气管肺泡灌洗(bronchoalveolarlavage,BAL)所获得的标本受定植菌污染的可能性相对较小,而经气管套管直接吸取的气管内吸引物(endotrachealaspirates,ETA)则很难避免定植菌的污染。痰标本难以避免上呼吸道定植菌的污染,可靠性较差,对其培养结果的分析应更加谨慎。原则上,痰标本在进行接种前均应通过涂片对其质量进行评价,只有合格痰标本(鳞状上皮细胞<10个/低倍视野,白细胞>25个/低倍视野)的培养结果才对下呼吸道感染的诊断有参考意义。除了标本采集方法以外,标本采集环节中另一个影响培养结果的重要因素是标本采集时间,原则上,在不影响治疗的前提下,用于微生物分离培养的标本均应在在抗感染治疗开始前留取,以避免抗菌药物对检测结果的干扰。在社区获得性肺炎患者中,如果标本留取前已经接受过抗菌药物治疗,往往会导致培养结果的假阴性;在先期接受过抗菌药物治疗的医院获得性肺炎(尤其是呼吸机相关肺炎)患者中,下呼吸道标本中往往更容易分离到鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等多耐药定植菌。就培养方法而言,定性培养很难有效区分定植菌与真正致病原,因此,即使采用PSB、BAL等侵入性的下呼吸道标本采集技术,也只有与定量培养或半定量培养相结合,其阳性培养的结果才具有较高的诊断价值。一些学者认为,只要能够采取定量培养分析,即使采用非侵袭性的盲目ETA标本也是可以接受的,所获得的阳性培养结果对呼吸机相关肺炎的病原学诊断同样具有重要价值。 


4、重视下呼吸道标本的涂片检查 
与培养相比,下呼吸道标本的涂片检查具有四个优势。首先,涂片检查可以快速获得检查结果,只要标本转运及时,通常可以在两小时内获得结果。其次,只要标本合格,涂片检查能够直接反映感染患者呼吸道微生态中各种致病原的自然生长状态,是确定优势菌的最便捷方法。如果涂片中发现的优势菌总是与下呼吸道标本的培养结果一致,则通常提示优势菌就是致病菌。第三,通过涂片检查可以观察下呼吸道标本中白细胞对细菌的吞噬现象,如果发现白细胞吞噬胞内菌的比例达到或超过2–5%,往往提示为致病菌。第四,只要染色方法选择恰当,涂片检查可以初步发现、甚至直接确定某些特殊致病原,如隐球菌、霉、奴卡菌、放线菌、肺孢子菌、分枝杆菌等。此外,涂片检查还可以用于对呼吸道标本的质量进行初步评价,合格的下呼吸道标本中鳞状上皮细胞计数应少于10个/低倍视野,且白细胞计数应大于25个/低倍视野,达不到上述标准的标本不宜进一步用于培养检查,即使分离到微生物也应首先排除定植的可能。因此,下呼吸道标本的涂片检查应该做为下呼吸道感染病原学诊断的基本检查项目之一,在对下呼吸道标本的培养结果进行分析时,也应结合其涂片检查结果进行综合判断。 


总之,正确解读微生物病原学检查报告是提高呼吸道感染治疗水平的重要途径之一,在实际工作中,临床医生应学习和掌握一些临床微生物学的知识,重视对病原学检查结果的临床背景分析,主动加强与临床检验科室的联系,只有这样才能真正提高对微生物分离培养结果的分析能力,使这类病原学检测技术在下呼吸道感染的临床诊疗工作发挥更大作用。

来自: 感染多学科会诊 | 作者:佘丹阳
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