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与左甲状腺素的爱恨关系

班木芙兰 2020-6-16 132人围观 技术


多达7%的普通人群患有甲状腺功能减退症,通过甲状腺激素治疗可以得到纠正。甲状腺激素替代的总体目标是:(1)提供患者症状和甲状腺功能减退的解决方案,包括甲状腺功能减退的生物学和生理学标志;(2)随着循环甲状腺激素水平的提高,血清促甲状腺激素(TSH)水平趋于正常;(3)避免过度治疗(例如医源性甲状腺毒症),尤其是老年人。


左甲状腺素是一种合成的甲状腺素(T4),是甲状腺功能减退患者甲状腺激素的主要替代形式。本文讨论了有关左甲状腺素使用的重要问题,预期的益处?为什么有些人补充含有T3(三碘甲状腺素)的疗法?


了解T4和T3


在健康和碘充足的个体中,大部分甲状腺激素是T4,完全由甲状腺合成,而少量(约20%)的T3是由甲状腺和周围组织通过循环T4脱碘而产生的。


在T4水平波动的情况下,脱碘酶的活性受到严格调节,以维持各种靶组织的正常T3水平。在甲状腺功能减退症中,5'脱碘酶(II型脱碘酶)被激活,使T4更大程度地转化为甲状腺激素T3的生物活性形式。


II型脱碘酶的遗传变异可能会导致T4转化为T3的功能受损。


在靶组织上,少量的可用循环游离T3(作为活性甲状腺激素)与核内甲状腺激素受体结合,改变基因表达,并调节细胞功能,以确定组织的甲状腺状态。


甲状腺功能减退和甲状腺功能正常的个体中均已发现II型脱碘酶的遗传变异,其临床意义尚不清楚,但可能导致T4转化为T3受损。目前,这种多态性尚未广泛用于单独的商业测试,即使在临床环境中进行了测试,也可能无法完全理解其重要性。


现有的研究数据表明,多态性患者的血清T3和T4水平变化很小,可能无法通过血清学检测来感知,因为血清甲状腺功能检测可能保持在正常范围内。


此外,靶组织中T3的水平与血清T3浓度不同,需要更多的研究来确定它们在甲状腺功能减退症状方面的相对重要性。


对左甲状腺素的爱


甲状腺素是美国甲状腺协会和美国临床内分泌学家协会推荐用于常规治疗原发性甲状腺功能减退症的一种甲状腺激素形式,部分原因在于其可有效解决甲状腺功能减退症的症状,并具有良好的副作用,易于管理,良好的肠道吸收,血清半衰期长,成本低。


鉴于甲状腺功能减退症在普通人群中的患病率很高,在过去的几年中,左甲状腺素一直是美国最常用的处方药。2016年,发放了约1.23亿张左甲状腺素处方。


一些患者和临床医生选择了合成左甲状腺素的品牌配方,通常是为了在每次用药时获得更均匀的剂量。但是,激素含量与品牌制剂之间更好的一致性在很大程度上是历史关注的问题。


自2007年以来,美国食品药品监督管理局(FDA)要求药品中合成T4含量应在规定剂量的5%之内,因此,这样品牌处方可以与普通左旋甲状腺素进行治疗性交换,除非开处方者明确表示反对。


但是,一些患者和临床医生对T3和T4的替换感兴趣。原因包括甲状腺功能减退症状的持续存在,尽管左甲状腺素治疗的血清TSH浓度达到了生物化学上的正常水平,但仍希望有更多的治疗选择,或者担心可能存在II型脱碘酶多态性。


尽管有证据表明患者更喜欢使用含T3的治疗方案,但评估生活质量或心理终点的结果却不一致。有些人可能可能更偏爱动物衍生的、非合成的、自然的治疗形式,例如牛和猪来源的脱水甲状腺提取物(DTE),其中含有T3和T4,生理比例约为1:4。


在1938年FDA被要求开始规范美国新药的有效性和安全性之前,DTE至少从1891年就开始使用了。因此,DTE制剂被认为是“特效药”,但至今仍未被FDA批准用于甲状腺激素替代。


一些实用建议


权衡上述所有因素后,这是讨论甲状腺激素替代治疗的方法。


育龄妇女:如果患者在生化甲状腺功能减退并考虑怀孕、正在怀孕或哺乳,应与患者讨论任何含T3的疗法(无论是合成疗法还是动物来源的疗法),在妊娠和哺乳期完成之前都是绝对没有作用的。


这是因为足够的母体甲状腺激素对于正常的胎儿和新生儿大脑发育至关重要,但是发育中的中枢神经系统对T3相对不敏感。因此,胎儿和大脑的早期发育完全依赖于母亲适当剂量的T4。


其他成年患者:对于男性或未怀孕、非哺乳期的女性成年患者,建议使用人工合成的左甲状腺素作为首选治疗方法。一般剂型的费用是最优惠的,并且在大多数情况下,可用剂量(偶尔增加或每周跳过半片)可以达到目标血清TSH浓度(中心甲状腺功能减退患者血清不含T4)。由于原发性甲状腺功能减退是甲状腺激素替代的最常见指征,因此其余讨论将集中在这一点上。


为了优化肠道甲状腺激素的吸收,应建议患者空腹服用药物,最好是在早餐前至少30-60分钟,喝水以外的任何东西,或服用其他药物或补充剂。


血清TSH浓度不稳定的人群:如果一项合理的试验(即3-6个月)不能产生稳定的血清TSH浓度,或者患者虽然按照指示服用了稳定剂量的药物,但血清TSH的波动仍然很大,就应为乳糜泻做检查。幽门螺杆菌感染和萎缩性胃炎也可能被考虑,因为在某些个体中这些可能是相对无症状的。


添加T3疗法


干的甲状腺提取物:患者可能希望尝试在其甲状腺激素替代方案中尝试使用T3的某些成分,特别是那些尽管血清TSH浓度达到正常但仍伴有甲状腺功能减退症状的患者。


人类甲状腺中T3:T4分泌的生理比约为1:14。相比之下,DTE的组成约为1:4; 因此,在动物来源的甲状腺激素来源中,T3的比例高于T4。


尽管DTE的使用时间比合成制剂更长,但缺乏高质量的对照研究来证明DTE优于合成的左甲状腺素。


合成T3 + T4联合疗法:考虑到心脏性心律失常的潜在风险以及与任何T3疗法相关的骨骼健康状况恶化,强烈推荐把尝试T3作为甲状腺功能减退患者的最初步骤。为了最好地复制T3:T4产生的生理比例,单独的处方应该是T3至T4的约1:13-1:20。


T3的半衰期也比T4短。因此,最好每天两次。例如,如果某人每天服用一次112 µg的合成T4,并尝试掺入T3,则应按每日两次,每次5 µg的合成T3与100 µg的合成T4结合,每次总共110 µg的甲状腺激素,这是尽可能接近以前的基于体重的剂量。


甲状腺激素的完全替代剂量约为1.6 µg/kg/天,但在老年人或心脏病患者中应开始降低剂量。


对于决定采用综合T3 + T4联合疗法或强烈偏爱DTE的患者,在开始3-6个月的试验之前,要确保患者了解上述所有要点。在试验结束时,还应评估症状并明确是否改善,没有改变或恶化,然后再决定是否继续治疗。


最后,尽管甲状腺功能减退症是最常见的医学病症之一,但有关治疗的许多知识仍未完全理解。因此,需要进行严格的、长期的、做得好的研究,来更好地研究这样的问题,例如为什么某些甲状腺功能减退症患者尽管血清TSH浓度正常化,脱碘酶II多态性的临床意义以及与慢性T3相关的潜在风险仍有症状的问题。


我有话说......