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吓人!嘴唇发炎竟然是梅毒?很多人却毫不知情……

班木芙兰 2020-5-28 131人围观 技术


梅毒是一种性传播疾病,感染初期一般以生殖器皮损为临床症状较多。小编在此编译一篇由美国罗切斯特大学医学院的Porterfield等报告的一例以慢性唇部溃疡为首发症状的梅毒特殊病例,值得临床医生及检验医生关注学习。


一期梅毒通常表现为生殖器上的无痛、溃烂病变。当然,原发病变并不局限于这个部位,在螺旋体通过皮肤进入的任何地方都可能会出现。原发性皮损的症状和外观也可能有所不同。作者报告了一例59岁男性下唇原发性硬下疳的病例。在用抗生素治疗溃疡不能痊愈后,病人被转到皮肤科。对病变进行活检,然后通过组织学检查和免疫组织化学染色诊断为梅毒。随后的血清学测试也呈阳性。询问病史的过程中,患者报告了性传播疾病史,但没有特别报告有梅毒病史。患者接受青霉素治疗,随访后发现皮损有临床改善。


梅毒怎么确诊?

一期梅毒通常表现为生殖器上的无痛、溃烂病变。然而,它可以出现在其他部位,如嘴唇,并具有不同的外观,如疼痛的疱疹样皮损或血管化脓性肉芽肿样皮损。可通过血清学检查或组织学检查作出诊断。

梅毒怎么治疗?

梅毒确诊后,治疗通常相对简单;青霉素是标准治疗,在大多数情况下多西环素是可接受的替代品。


病例展示

一名59岁的男性向他的初级保健医生报告,他的左下唇有两周的严重“丘疹”病史。这名患者否认之前有任何类似的损害。患者有哮喘、高血压、抑郁症、关节炎和慢性背痛的病史。他模糊地回忆起多年前曾有过一次性病感染史。他用药史包括氯沙坦、沙丁胺醇和布洛芬。


体格检查显示左下唇有一个2×3厘米的肿胀、出血、结壳的斑块,呈朱红色边界(图1)。无脓肿,口腔粘膜正常,无淋巴结肿大。病人有发热现象。

(图1)


在看皮肤科之前,患者皮损对初级保健医生开的口服克林霉素疗程没有反应;随后的切开和引流显示出血性分泌物,没有脓肿或肉眼感染的临床表现。


在转诊到皮肤科后,考虑到可能存在鳞状细胞癌或深部真菌感染,进行了穿孔活检。活检显示苔藓样浸润,伴有大量浆细胞(图2)。经梅毒螺旋体免疫组化染色,显示阳性(图3)。遂诊断为一期梅毒。

图二


真皮上部有弥漫的、致密的炎细胞浸润。炎性浸润内有丰富的浆细胞(箭头),可通过深染的(深紫色)细胞核辨认出来(图二)。



在表皮内,染色突出粉红色(箭头)的梅毒螺旋体(免疫组化图三)。


快速血浆反应素(RPR)血清学试验和梅毒螺旋体颗粒凝集试验均为阳性,与本诊断一致。人类免疫缺陷病毒(HIV)、沙眼衣原体、淋球菌、乙型肝炎和丙型肝炎的额外筛查均为阴性。



病例讨论

自2001年以来,美国的梅毒发病率一直在稳步上升,2016年诊断出25133例梅毒病例。起初,这一增长主要发生在男性中,特别是男男性行为中最为多见。然而,最近,男性和女性患者都出现了增长。


梅毒通过皮肤上的微小损伤进入人体。暴露后约21天,出现原发性梅毒硬下疳。它通常是一个有溃疡的无痛丘疹。硬下疳无渗出物,但经常出现区域性淋巴结病变。绝大多数硬下疳表现为生殖器病变;然而,它们也可以出现在其他部位,如本例就出现在唇部;10%出现在肛门,4%出现在口腔。其他地方为1%。可能会发生多个原发性硬下疳,特别是在合并感染HIV的患者中。硬下疳通常会在几周内不经治疗就会消退。原发病变传染性高,传染率为30%;相比之下,潜伏病变的感染潜力较低。口交在梅毒传播中起着重要作用,大约14%的患者通过这一途径感染。当病变出现在生殖器上时,它们通常并不是呈现出典型的溃疡性病变。它们可以是疼痛的,类似生殖器疱疹、结节状或扁平苔藓样病变。


病例的治疗

梅毒的治疗取决于疾病的分期:早期症状用青霉素治疗,240万单位/次;晚期潜伏或三期梅毒每周治疗一次,神经梅毒每小时治疗一次。多西环素可以作为青霉素过敏患者的替代品,尽管它对神经性梅毒或孕妇梅毒没有被证明有效。随着时间的推移,这种疾病变得越来越难以治疗;然而,在患者病程的早期(初级、次级或早期潜伏期)进行治疗通常是能够治愈的。早期治疗可引起Jarisch-Herxheimer反应,表现为发热、头痛和低血压,不应误认为青霉素过敏。应监测患者在6个月和12个月时RPR滴度情况。在疾病早期,接受治疗的大多数患者在36个月内能够康复。本例患者接受了单剂量的苄星青霉素治疗,240万单位。治疗四周后,他的原发性硬下疳明显改善(图4)。


图四



结论

对于任何无法愈合的溃疡,鉴别诊断的范围都很广,包括软下疳、单纯疱疹、结核性硬下疳、深部真菌感染、蜂窝组织炎、恶性肿瘤、创伤性溃疡和口腔炎。需要强调高度重视出现在非生殖器部位的梅毒硬下疳。一期梅毒的早期诊断很重要,因为它的传染率很高,往往能引起严重后果。



后记

本例病例报道,图文并茂详细描述了首发在唇部硬下疳的一例梅毒患者,较为少见。平时在临床诊断时,还是要加强病史询问,从多方面找到可疑线索,避免误诊。早期梅毒经青霉素治疗,绝大多数能够痊愈。中晚期,特别是晚期神经性梅毒治疗相对比较困难。鉴别诊断显得尤为重要。


【参考文献】

Porterfield ,etal.Primary Syphilis Presenting As a Chronic Lip Ulcer. 2020 , Cureus 12(2): e7086. DOI 10.7759/cureus.7086.


原作者: 果子哥
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