|
本文拟刊于：中华儿科杂志，2020,58（3）：182-184. DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2020.03.004 作者：张月华 林道炯 肖美芳 王加充 韦勇 雷智贤 曾振琼 李玲 李虹艾 向伟 单位：海口市人民医院 中南大学湘雅医学院附属海口医院 海南省妇女儿童医学中心 复旦大学附属儿科医院海南分院 海南医学院附属儿童医院 海南医学院热带转化医学教育部重点实验室 通信作者：向伟 Email：xiangwei8@163.com
摘要 患儿 女，3月19日龄，湖北孝感市人，因发热4 h于2020年1月26日住院。患儿1月26日晨7时出现发热，家庭自测体温38.2 ℃，无鼻塞和鼻涕，无咳嗽，无呼吸急促，无口唇发绀，无恶心、呕吐和腹泻，食欲好，精神反应好，哭声响。4 h后由120救护车转到海口市人民医院隔离治疗。患儿系其母第1胎第1产，足月自然出生，生后系母乳喂养，生长发育正常，既往身体健康，无基础疾病，按时接种0~3月龄需要接种的疫苗。患儿入院体格检查：体温38.0 ℃，心率130次/min，呼吸30次/min，体重7 kg。精神反应可，全身皮肤黏膜完整，无皮疹，结膜无充血，口唇红，无发绀，咽部充血，呼吸平稳，双肺呼吸运动对称，两肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音，心音有力，心律齐，未及杂音，腹部平软，肝肋下1 cm，脾肋下未及，四肢肌力和肌张力正常，神经系统检查无异常。实验室检查：静脉血全血细胞计数示白细胞9.68×109/L、淋巴细胞比例0.443、中性粒细胞比例0.446、血红蛋白113 g/L、血小板494×109/L，C反应蛋白5.66 mg/L，降钙素原73 ng/L。尿、粪常规均无异常。咽拭子标本快速检测甲型和乙型流行型感冒（简称流感）病毒抗原结果均为阴性。血培养（1月26日）及两次痰培养（经鼻吸痰管气管内吸痰，1月26日、2月1日）均为阴性。血肝肾功能、电解质、心肌酶谱、红细胞沉降率、抗溶血性链球菌素"O"均在正常范围。血免疫球蛋白A 0.01 g/L、免疫球蛋白M 0.2 g/L、免疫球蛋白G 3.1 g/L。胸X线片（1月26日）：右肺纹理略增粗，似有点片状阴影（图1）。胸部CT（1月31日）示双肺纹理增粗（图2）。
图1 新型冠状病毒感染患儿胸部X线片（入院当天） 双肺纹理增粗，以右侧偏明显，右下肺野内带似有少量斑片状阴影； 图2 新型冠状病毒感染患儿胸部CT（病程第6天复查） 与住院当天X线片相比明显好转，双肺纹理增粗； 图3 新型冠状病毒感染患儿父亲胸部CT（2月2日） 在舌下段有少许斑片状阴影及微小结节影外，并未见到靠近胸膜的典型毛玻璃样征象； 图4 新型冠状病毒感染患儿母亲胸部CT（2月5日） 在左上肺叶尖后段可见典型靠近近胸膜的毛玻璃征象 患儿于1月26日入住传染病区负压隔离病房，继续母乳喂养，当日采集咽拭子检测2019新型冠状病毒（2019 novel coronavirus, 2019-nCoV）核酸为临界值，应用帕拉米韦抗病毒治疗，先后使用阿奇霉素、头孢他啶抗感染以及对症处理。1月27日患儿体温降至正常，再次采集咽拭子检测2019-nCoV核酸为阳性，确诊为2019-nCoV感染。1月29日患儿出现咳嗽、吐沫，治疗上加用氨溴特罗、雾化、振动排痰等治疗症状缓解。1月30日复测咽拭子病毒核酸为强阳性，2月3、5、9日复测咽拭子病毒核酸转为阴性。2月5日采集患儿粪便、尿液、痰液检测2019-nCoV核酸，结果提示尿液呈阴性，粪便、痰液呈阳性。2月9日患儿粪便2019-nCoV核酸检测为阳性。2月10日患儿治愈出院。 患儿于1月21日晚与父母、祖父母共五人自驾车从湖北省孝感市前往海口，经停湖南衡山，1月25日晚抵达海口后，在某酒店集中隔离观察居住。患儿父亲1月11日曾于武汉市第三人民医院住院进行扁桃体切除术，1月21日出院。患儿住院后父母陪同，患儿发病时父母无发热及呼吸道感染症状，1月26日采集患儿父母咽拭子标本检测2019-nCoV核酸均呈阴性。患儿父亲2月2日出现发热37.4 ℃，伴乏力，无咳嗽、鼻涕、气促等呼吸道症状，予干扰素α2b喷雾剂喷口腔及双侧鼻腔，仍有低热，全血细胞计数正常，胸部CT示左肺上叶下舌段的感染，肺微小结节（图3），2月2日咽拭子标本检测2019-nCoV核酸呈阳性，确诊新型冠状病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia,NCP），转入成人传染病区隔离病房。患儿母亲未出现发热、咳嗽，无鼻涕、鼻塞，无气促，无呕吐、腹泻，2月2日查血常规提示白细胞计数正常；2月3、4日连续2次咽拭子标本2019-nCoV核酸检测阳性，省级参比实验室复核阳性；2月5日胸部CT示左肺及右上肺渗出性病变（图4）；2月5日尿液、乳汁检测2019-nCoV核酸均呈阴性，粪便2019-nCoV核酸呈阳性。患儿同行祖父母1月26日起在集中点医学观察，已过14 d隔离期，均无发热及呼吸道症状，1月26日采集患儿祖父母咽拭子标本检测2019-nCoV核酸均呈阴性。 讨论 根据患儿流行病学史，发热、咳嗽、吐沫，外周血白细胞不高，胸X线片示右肺纹理略增粗，似有点片状阴影，咽拭子2019-nCoV核酸检测呈阳性，2019-nCoV感染诊断成立，符合普通型。随着疫情高峰及更多地区开展病原学检测，儿童感染2019-nCoV报告病例数明显增多，备受各方关注和高度重视，病例早期识别并及时观察治疗很重要[1,2]。国家卫生健康委员会最新发布了"关于做好儿童和孕产妇新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知"，其中明确"儿童和孕产妇是新型冠状病毒肺炎的易感人群"[3]。本例患儿发热3 d后方出现咳嗽、吐沫等呼吸道症状。其父亲是NCP患者，有发热、乏力，但无咳嗽、鼻涕、气促等呼吸道症状。临床必须注意的是呼吸道症状不是NCP诊断的必备条件[4]。有流行病学史，发热和（或）呼吸道症状应警惕2019-nCoV感染的可能，建议及时完善血常规及胸部高分辨率CT检查，尽快进行2019-nCoV检测，早期诊断、早期隔离、早期治疗。文献已有报道10岁无症状但胸部CT显示有肺部病变的NCP患儿[4]。本例患儿母亲无症状但2019-nCoV检测阳性，其胸部CT检查显示左肺及右上肺渗出性病变，患儿母亲是否会出现症状以及病情是否会加重仍在观察中（截至2月9日，患儿母亲尚无发热及呼吸道症状，仅诉乏力），这种不典型表现对于临床识别NCP带来难度[4]。 患儿2019-nCoV感染传染源值得研究。原认为患儿仅3月龄，与外界环境接触不多，父母是其照料者，患儿父亲在患儿发病前5~21 d曾在武汉就医住院，推测患儿父亲为传染源。但患儿发病时患儿父母的咽拭子2019-nCoV核酸检测均为阴性，可以初步排除父母是其传染源。患儿父母陪同患儿住院，未按要求佩戴口罩，未采取个人防护，在患儿发病后7 d被确诊2019-nCoV感染，提示患儿可能是其父母感染的传播者。患儿同行祖父母咽拭子阴性，且已过14 d隔离期，无发热及呼吸道症状，也支持此提示。截至2020年2月10日，湖北省孝感市已报告确诊病例数2 541例[5]，因此，推测患儿为社区散发病例，传染源不详，家庭内传播是2019-nCoV感染的重要传播途径[6]。另外，研究发现第1次2019-nCoV核酸检测阳性率仅30%~50%，可能与采样不规范有关[6]。因此，为了避免核酸检测的假阴性结果，临床规范采样非常重要。特别需要强调，患儿家属陪护要求严格执行有效的个人防护，需戴口罩、穿长袖衣物和注意手卫生,避免密切接触导致感染。本例患儿无症状感染的母亲在粪便中检测到病毒核酸，乳汁和尿液未检测到核酸；同时也在患儿粪便中检测到病毒核酸。患儿和其母在粪便中都检出病毒核酸，2019-nCoV是否可能存在粪-口传播，需要进一步通过动物实验深入研究。此外，本例患儿虽然连续3次（2月3、5、9日）咽拭子检测病毒核酸阴性，但期间（2月5日）经鼻吸痰管气管内吸痰获取的痰标本及2月5、9日的粪便标本仍可检测出病毒核酸，应特别注意患者在恢复期依然排泄病毒并具有传染性的风险。目前临床诊疗方案建议可解除隔离出院的标准为体温正常3 d以上，呼吸道症状明显好转，连续两次咽拭子呼吸道病原核酸检测阴性，值得商榷。 考虑到2019-nCoV系RNA病毒,本例患儿试用抗RNA病毒的帕拉米韦治疗，考虑到2019-nCoV感染可能合并其他病原菌感染，特别是肺炎支原体感染[1]，故先后使用阿奇霉素、头孢他啶抗感染。患儿咽拭子标本快速检测甲型和乙型流感病毒抗原结果均为阴性，血培养及两次痰培养结果回报均为阴性，抗菌药物用药不合理，应避免盲目或不恰当使用抗病毒及抗菌药物。 基于本例诊治情况，各年龄人群对2019-nCoV都具有易感性，易感程度会有不同。家庭内暴露后传染性强，密切接触者的个人防护和检疫需要特别重视。 参考文献（略） |
Copyright © 2015-2023 杭州宇翼科技有限公司 丨 Discuz! X3.5 丨增值电信业务经营许可证：浙B2-20190572丨浙ICP备18026348号-1丨浙公网安备33010802009352号
