乙型肝炎病毒再激活致慢加急性肝衰竭研究进展

作者：刘慧敏 毛青

慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure, ACLF)是在慢性肝病基础上发生的严重急性肝损伤，致肝功能失代偿，短期内可导致死亡^[1]。亚洲80%以上ACLF与乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)感染密切相关^[2]。我国慢性乙型病毒性肝炎(chronic hepatitis B, CHB)是最常见的肝脏感染性疾病，且HBV再激活所致的肝功能衰竭也并不罕见^[3,4]。近年，随着生物制剂，特别是B细胞单克隆抗体，以及糖皮质激素(glucocorticoid, GC)、化疗药物、抗丙型肝炎病毒(hepatitisC virus, HCV)的直接抗病毒药物(direct-acting antiviral drugs,DAAs)等更广泛应用，抗HBV核苷(酸)类似物(nucleot(s)ides analogues, NAs)药物的不规范使用，均导致HBV再激活所致的ACLF发生率呈逐年上升趋势^[4]。资料显示^[5]，HBV再激活所致的ACLF与普通HBV相关ACLF(HBV-ACLF)相比较，病死率更高。然而，非肝病专科医生对HBV再激活的危险意识相对薄弱。在治疗其他疾病过程中，不仅未能完成原发病的治疗疗程，还使得已经处于稳定状态的CHB患者的HBV再次活化，进而损伤肝脏，导致发生HBV-ACLF的风险明显增加，且病死率可达65%～93%^[6]。

早在1975年，Wands等^[7]就提出了HBV再激活的概念，但随着HBV血清标志物、HBV DNA检测水平的提高(特异性、敏感性)，不断有学者提出新的观点。早期，欧洲肝脏研究协会(EuropeanAssociation for the Study of the Liver, EASL)和亚太肝脏研究协会(Asian Pacific Association for the Study of the Liver, APASL)制定的慢性乙型肝炎指南认为，HBV再激活应以HBsAg血清转归和HBVDNA水平升高作为诊断标准^[8]；而美国肝病研究学会(American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD)将HBV再激活定义为，基线为HBsAg携带者或已治愈的乙型肝炎患者，其肝脏再次出现活动性的炎症或坏死^[9]。各大权威指南并没有对HBV再激活定义达成共识。2013年AASLD第1次尝试将HBV再激活的标准统一，认为两种情况为HBV再激活范围^[10]：一类是CHB加重(基线HBsAg阳性，丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)增高)：①既往应用高精度检测试剂(检测下限HBV DNA<100 IU/ml)检测HBV DNA阴性，能够再次检出HBV DNA；②既往HBV DNA阳性的患者，其HBV DNA水平较基线值上升>2 Log；③既往未知HBV DNA基线水平的患者，其HBV DNA水平>105 IU/ml。另一类是已临床治愈的CHB再激活(基线HBsAg阴性、ALT正常)：①出现HBsAg阳转；②基线HBVDNA低于检测值的患者再次检测出HBV DNA。需排除合并感染HAV、HEV等其他嗜肝病毒。2014年Hwang等^[5]，根据HBV血清标志物和HBV DNA基线水平的不同，将HBV再激活分为三大类；结合AASLD的建议，评估HBV再激活风险，本院更广义的将HBV再激活分为四类，更便于临床应用。这里强调的是在各种诱因的作用下出现HBV复制再度活跃或增强，或出现肝脏炎症活动：(1)基线HBsAg(＋)、抗-HBc(＋)/HBV DNA(＋)，各种HBV再激活的危险因素均能导致生化学突破，表现为ALT明显升高；(2)基线HBsAg(－)、抗-HBc(＋)/HBV DNA(＋)，即隐匿性HBV感染(occult HBV infection, OBI)，各种HBV再激活的危险因素导致HBV DNA水平较基线升高，可能进一步导致生化突破；(3)基线HBsAg(＋)、抗-HBc(＋)/HBV DNA(－)，各种HBV再激活的危险因素导致HBV DNA阳转，可能进一步导致生化突破；(4)基线HBsAg(－)、抗-HBs(±)、抗-HBc(＋)/HBV DNA(－)，各种HBV再激活的危险因素导致HBsAg阳转/HBV DNA(±)，或仅导致/HBV DNA阳转，而HBsAg持续阴性，仍可能进一步导致生化突破。临床常见的HBV再激活，首先是HBV血清学和病毒学发生变化，随后出现生化学突破，导致不同程度的肝脏炎症，严重程度与是否发展为肝衰竭相关^[5]。

2.1　HBV感染状态

有研究指出^[11]，HBV复制量增高是发生HBV-ACLF的独立危险因素。在相同的危险因素下，不同HBV感染状态的再激活风险存在差异。由高到低依次为：HBsAg(＋)者>HBsAg(－)/抗-HBc(＋)者>HBsAg(－)/抗-HBc(＋)/抗-HBs(＋)者。Seto等报道^[12]，260例HBsAg(－)/抗-HBc(＋)/HBV DNA(－)者，同样使用利妥昔单抗，抗-HBs滴度越高，发生HBV再激活的风险显著降低(P<0.05)。一项Meta分析^[13]，将HBsAg(＋)患者与HBsAg(－)/抗-HBc(＋)相比较，前者更容易出现HBV再激活。该研究将同样使用抗肿瘤坏死因子α(TNF-α)治疗的89例HBsAg(＋)患者和168例HBsAg(－)/抗-HBc(＋)患者进行比较分析。其中，HBsAg(＋)患者发生HBV再激活的比例为39%(35/89)，而HBsAg(－)/抗-HBc(＋)患者仅为5%(9/168)。除与HBV本身相关以外，HBsAg(－)者发生HBV再激活的风险，还与疾病的不同状态及使用的相关药物密切有关。

2.2　全身疾病

患者原发肿瘤的类型不同、移植治疗的方案差异可导致HBV再激活的风险不一。造血系统恶性肿瘤发生HBV再激活风险高于其他实体肿瘤。淋巴瘤是造血系统恶性肿瘤中最容易发生HBV再激活的肿瘤类型；而乳腺癌在实体肿瘤中位居首位^[14]。器官移植及骨髓造血干细胞移植后发生HBV再激活也较为常见。50%～90%的HBsAg(＋)者行肝脏或肾脏移植术后可能发生HBV再激活；仅4.7%的HBsAg(－)/HBcAb(＋)者在肾移植后有HBV再激活^[15]。有研究统计^[16]，61例造血干细胞移植者，移植术后1至4年的HBV再激活发生率，由9%增至42.9%。骨髓异基因造血干细胞移植受体可在移植数年后发生HBV再激活，并导致晚期并发症的发生。这一现象可以用造血干细胞移植延迟的免疫重建来解释。

2.3　药物

2.3.1　生物制剂：

B细胞单克隆抗体、TNF-α抑制剂为常见的生物制剂，均会导致HBV再激活风险增加。特别是B细胞单克隆抗体，如利妥昔单抗是目前公认HBV再激活的高危因素^[17]。利妥昔单抗阻断B细胞功能，导致免疫系统功能下降，T细胞也不能幸免。且利妥昔单抗使用后，抗-HBs滴度明显下降，为HBV的复制营造了良好的免疫环境。有报道^[18]，971例非霍奇金淋巴瘤患者，使用利妥昔单抗导致HBV再激活的比例显著高于对照组(P＝0.001)。一项对104例淋巴瘤患者的前瞻性研究发现^[19]，HBsAg(－)/抗-HBc(＋)者采用的化疗方案中，包含利妥昔单抗组HBV再激活率为23.8%，而不包含利妥昔单抗的对照组无HBV再激活发生(P＝0.015)。TNF-α抑制剂引起HBV再激活的风险较B细胞单克隆抗体低，TNF-α本身可增强机体的免疫防御，有抗病毒的作用，TNF-α抑制剂则导致HBV再激活^[20]。一项纳入257例病例的Meta分析显示^[13]，使用TNF-α抑制剂发生HBV再激活率为16%。

2.3.2　糖皮质激素(GC)：

GC是把"双刃剑"。一方面，若能在ACLF发生的早期，即免疫损伤进展期，及时短疗程使用GC，尽快的抑制过激的免疫反应对肝细胞的攻击，对肝细胞具有保护作用。而在HBV再激活方面，GC可刺激HBV基因组依赖的反应元件增强，加强HBV转录和增加HBsAg的滴度，阻断宿主针对HBV特异性CD8＋T细胞的功能，从而保护HBV，增加其再激活的风险^[21]。2017年意大利《类风湿性关节炎患者HBV感染的管理》指出^[22]，GC与风湿性疾病的HBV再激活有关，短期大剂量(>20 mg/d，持续>2周)，或长时间低剂量(≤10 mg/d，≥4周)使用强的松，均会显著增加HBV再激活的风险。

2.3.3　化疗药物：

包括蒽环类、抗代谢类、烷化剂等抗肿瘤抗菌药物等。此类药物主要抑制淋巴细胞功能，从而抑制TNF-β及IFN-γ的相关通路，使抑制病毒的细胞因子减少，导致HBV再激活。

研究还发现，不同给药途径发生HBV再激活的风险也不同。接受肝动脉介入化疗(化疗方案：表柔比星＋顺铂)的HBV相关肝细胞癌(hepatocellularcarcinoma，HCC)的患者，HBV再激活的发生率为40.5%；同时，发现HBV DNA>104拷贝/ml是HBV再激活相关肝炎独立高危因素^[23]。

2.3.4　不规范使用NAs：

大多数CHB患者在长期服用NAs的情况下，达到病毒学、生化学长期稳定的治疗目标，即HBsAg(＋)、HBV DNA(－)、ALT复常，病情稳定。但随着NAs抗HBV越来越广泛的应用，不规范使用NAs导致HBV DNA再激活的事件越来越多，发生ACLF的比例也越来越高。

有相关统计^[24]，10年间因不规范使用NAs导致HBV-ACLF的患者占12.25%，且病死率高于其他诱因。不规范使用NAs包括长期服用某种NA，未定期监测、随访导致HBV对NAs耐药后不能及时发现，或因多种原因引起的自行停药和擅自减量，如经济原因、未达标停药观察、担心长期服药出现不良反应、忘记服药或不信任抗病毒药物疗效等，均使得HBV大量反弹，宿主免疫系统重建导致肝衰竭的发生。不规范使用NAs治疗是发生HBV-ACLF的危险性独立影响因素，耐药发生ACLF的几率比停药低。随着《慢乙肝防治指南》^[25]的更新，指南推荐的NAs使用疗程也越来越长，现实是患者更难以依从，存在HBV再激活的风险。

2.3.5　直接抗HCV药物(DAAs)：

慢性丙型肝炎(chronic hepatitis C, CHC)的治疗已从"干扰素＋利巴韦林"时代，迅速跨入DAAs时代。CHB基础上合并HCV感染者并不少见，有报道指出^[26,27]，HCV/HBV双重感染(dual infection, DI)者约占全部CHB患者的10%～15%。其中，HBsAg(－)/HBV DNA(＋)的隐匿性HBV感染者(OBI)的发生率远高于HBsAg(＋)患者，可达11.9%～44.4%。近年，DAAs在国内上市，并快速推广应用于抗HCV治疗。DAAs为CHC患者带来福音的同时，问题也随之而来。早在2016年10月4日美国食品药品监督管理局(FDA)警告指出，在2013年11月22日至2016年7月18日期间，报告了24例HCV/HBV双重感染的患者在使用DAAs药物治疗HCV时，出现HBV再激活，其中2例患者死亡和1例患者需要肝移植。欧盟药物管理局(EMA)同样对DAAs导致HBV再激活风险而发出警告。EMA的药物警戒风险评估委员会(PRAC)指出：HBV再活化的原因是DAAs快速抑制HCV，但缺乏抗HBV的活性。

HBV与HCV合并感染者，其病毒间相互抑制，"此消彼长"，具体机制尚需进一步研究。有学者认为^[28]，HBV与HCV在体外培养并无直接干扰，认为HBV与HCV的相互抑制是通过宿主免疫机制间接实现的。DAAs虽能快速抑制HCV，却对HBV无用，导致HBV再激活发生。无论HCV/HBV-DI的状态如何，HCV RNA复制被抑制后，均可能发生HBV再激活。此外，HCV/HBV者无论使用哪种治疗方案，在HCV被控制后，均可能发生HBV再激活。一项Meta分析指出^[29]，以干扰素为基础的抗HCV治疗方案发生HBV再激活的平均时间为42周，而DAAs为基础的治疗方案发生HBV再激活的平均时间仅为8周(P<0.01)。但HCV/HBV患者发生HBV再激活与HCV的基因型或DAAs类别无关。也有学者认为^[30]，虽然各种DAAs方案导致HCV/HBV-DI发生HBV再激活的风险无明显差异，但对于HCV/HBV-OBI患者，含NS3/NS4蛋白酶抑制剂的DAAs方案，可能导致HBV再激活风险增大。其机制可能与NS3/NS4蛋白酶抑制剂可抑制被感染细胞内线粒体抗病毒信号蛋白和抑制含有Toll-IL-1受体结构域的接头蛋白诱导的IFN-β有关。

HBV再激活发生ACLF的病死率高^[6]。HBV再激活发生后，存在多种临床表现，从无症状的自限性肝炎，到可能致命的ACLF均可发生。其中，ACLF是HBV再激活患者较常见，且最为凶险的临床表型之一。HBV自发加重导致肝脏炎症活动，虽是一种常见的发病形式，但难以预测和管控。而管理ACLF的诱因是降低其发生的有效方法，本文涉及的HBV再激活是ACLF的重要原因。因此，充分了解HBV再激活的原因，并进行有效干预，可减少ACLF发生。一项Meta分析指出^[31]，淋巴瘤患者在接收含GC相关化疗时，未采取预防性的抗HBV治疗，HBV再激活风险高达85%，相关死亡达到30%～50%。不同的HBV再激活的危险因素，导致ACLF的发生率有所不同，再激活的风险因素越高，发生ACLF的几率越大，病死率越高。这些危险因素不论是针对宿主，还是作用于HBV，其机制均是宿主的免疫系统与HBV之间的相对平衡被打破，导致肝细胞大量坏死，发生肝脏功能衰竭。

有研究证实^[32]，NAs抗病毒治疗可以提高早期HBV-ACLF的生存率。NAs抗病毒治疗也是HBV再激活相关ACLF的保护性独立影响因素。然而，HBV再激活相关ACLF发生以后，影响结局的因素多而复杂。有临床研究分析^[6]，不同MELD评分阶段开始抗病毒治疗HBV再激活相关ACLF的预后结局有所不同。MELD评分<20阶段的HBV再激活相关ACLF患者开始NAs抗病毒治疗，可降低复发和死亡的风险，病死率仅16%～17%；20<MELD评分<30阶段开始NAs抗病毒治疗，其病死率上升至44%～51%；以上两个阶段的患者可根据是否有肝硬化存在、TBIL、PTA、PLT等多个预后危险性独立影响因素评估预后，决定是否行肝移植术；而MELD评分>30阶段，虽已使用NAs抗病毒治疗，但其病死率高达92%～98%，故肝移植是唯一挽救生命的方法。但肝源的短缺，医疗费用的昂贵，加上HBV再激活ACLF患者晚期常合并严重感染等并发症，丧失手术机会或降低移植术后存活率，仍不能改变高死亡率的结局。故预防才是重点，加强HBV再激活意识，管控HBV再激活的高危人群，必要时尽早使用NAs抗病毒治疗，减少发生ACLF的几率才是关键。

预防为主，普及和提高对HBV再激活的认识是关键。在欧盟，据统计高达90%的感染HBV者自己不知情^[8]。许多患者并不知道他们处于潜在危险中，或者不愿意承认他们的风险。虽然HBV感染的危险因素是众所周知的，但非肝病专科医师往往没有对HBV进行早期筛查。美国CDC、EASL和APASL建议在开始免疫抑制治疗之前进行常规HBV筛查^[5]；但AASLD、美国临床肿瘤学协会(ASCO)建议仅筛选有危险因素的患者^[9]。根据我国国情，建议存在HBV再激活风险的患者，需筛查HBV血清标志物、HBV DNA，并结合使用药物评估HBV再激活的风险等级。HBV再激活的风险可分为高危、中危、低危三个等级。高危系指发生再激活的风险>10%，常见危险因素包括使用B细胞单克隆抗体(如阿伦单抗、利妥昔单抗)、蒽环类药物(如表柔比星、多柔比星、柔红霉素)，或使用中等剂量(10～20mg/d)或大剂量(>20 mg/d)GC、疗程≥4周；中危发生再激活的风险在1%～10%之间，使用小剂量(<10mg/d)GC、疗程≥4周；或者使用抗TNF-α(如阿达木单抗、英夫利昔单抗、依那西普)、细胞因子单克隆抗体(如那他珠单抗)、酪氨酸激酶抑制酶(如伊马替尼)；而低危发生再激活的风险<1%，危险因素包括使用GC任意剂量疗程≤1周，和小剂量疗程≥4周；或者使用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、关节内GC治疗等。本研究对存在HBV再激活风险患者的管理流程进行总结(如图1)，建议：①患者开始接受有HBV再激活风险的治疗之前，需检测HBsAg、抗-HBs、抗-HBc、HBV DNA；②HBsAg(＋)、抗-HBc(＋)/HBV DNA(＋)者和HBsAg(－)、抗-HBc(＋)/HBV DNA(＋)者均需预防性提前使用NAs抗病毒治疗，并延续至治疗结束后12个月；③HBsAg(＋)、抗-HBc(＋)/HBV DNA(－)者和HBsAg(－)、抗-HBs(±)、抗-HBc(＋)/HBV DNA(－)者，需检测ALT及HBV DNA的水平，根据HBV再激活的危险因素，如HBV感染的不同状态、疾病的不同状态、药物的影响等方面，对HBV再激活的风险等级进行评估，从而选择预防性NAs抗病毒治疗，或严密监测相关指标。④已经使用NAs抗病毒治疗的CHB患者需强调规范化使用NAs的重要性，并严密监测的CHB患者一旦发现HBV再激活，则抢先NAs抗病毒治疗。状态稳定的CHB患者，已经自行停药3个月以上，可参考2015年版《慢乙肝防治指南》^[25]，密切随访，早期每4、8、12周检测HBV血清标志物、HBV DNA、肝功、腹部超声等，之后每12周监测1次，必要时再次使用NAs抗HBV治疗；推荐首选TDF和ETV。

图1 HBV再激活风险患者的管理流程

Fig.1 Management process for the Patients at rise of HBV reactivation

目前HBV再激活的诱发因素较多，发生率逐年增加。不同诱因导致HBV再激活的发生机制尚不明确。加强各学科医师对HBV再激活相关知识的普及，以管控风险、降低发生率为目的，可联合多学科共同制定筛选流程、风险评估、预防疗程的路线图，最终达到指南统一。同时，加强基础研究，了解HBV再激活的机制，最终让患者最大获益。