到底谁在说“钾”话？

钾是一种对人体至关重要的无机离子，钾对于维持细胞的正常代谢、神经肌肉应激性、心肌正常功能、渗透压及酸碱平衡等都具有重要作用。当血清钾浓度高于5.5mmol/L时称为高血钾症，高血钾时，临床上出现一系列神经肌肉症状，如震颤、肌肉酸痛、感觉异常、软弱、苍白和肢体湿冷等一系列类似缺血症状。

2019年7月30日早8点生化组又如往常一样开始一天的生化检测，但今天的一个病例引起了我的注意，9点一例普通生化的检测结果如图1、图2：

图1

图2

血钾为7.32mmol/L，触发了危机值报告检测限，为保证结果的准确性进行仪器复检，结果相同，标本不存在乳糜、胆红素升高、溶血等干扰因素，老师遂与临床沟通，医生认为结果与病人病情不相符，10点重抽血送急诊生化，检测结果如图3。

图3

血钾的结果为4.06mmol/L（正常值3.5-5.5mmol/L），与临床情况相符，因此医生认为第一次的检测结果是生化科检测不准确导致，但是这一天钾的质控在控，且对于标本的检测是老师经过两次复查（分别使用分立式和干化学式自动生化分析仪）后才确认的结果，因此认为基本可以排除分析中和分析后出现问题，那么，到底是什么原因导致第一份标本血钾升高？间隔几小时后采集的第二份标本血钾降至正常？

首先查阅临床资料，了解患者病情：男，88岁。

主诉：20天前出现咳嗽，咳痰，痰粘稠且不易咳出，伴胸闷、气短；

既往史：高血压病史24年，未规律服用降压药物，近期血压尚可。2型糖尿病病史数年，血糖控制尚可。1994年曾在我院植入心脏起搏器。2002年、2004年、2009年因“急性心肌梗塞、冠心病、不稳定心绞痛”先后于我院植入支架。

临床初步诊断为：

1、咳嗽待查、肺部感染

2、2型糖尿病

3、高血压病

4、冠心病 陈旧性心肌梗塞 冠脉支架植入术后

5、心脏永久起搏器植入术后

临床中会碰到一些实验室检查血钾高，但临床症状和心电图并无高血钾表现的现象，这时候需要注意：这种高血钾可能是一种假性高血钾。常见的几种假性高血钾的原因有：

1、标本溶血

2、血小板计数升高

3、白细胞计数升高

4、标本分离血清前被冷藏

5、标本被含钾离子溶液污染

首先，观察标本以及结合其他检测项目，可以排除溶血的原因；

那么是否会是血小板升高所致？（血小板参加凝血过程中，血小板会聚集形成血栓，大量的血小板会破坏，释放出钾离子），血常规当天的检查结果如下，显示正常；

那么是否会是白细胞升高所致？（最常见的是白血病病人，这类病人血钾的增高与血小板升高原因类似，主要是细胞破坏或通透性增加，导致胞内钾离子外流），血常规当天的检查结果也显示正常；

根据本实验室的标本接收管理可以排除标本分离血清前被冷藏的情况；

而当天同一时段分别抽取了生化管和血常规管，那么是否是采血管顺序弄错，导致血常规管里的抗凝剂EDTA-K2污染了标本？与当天的护士联系，确认采血管顺序无误，且如果是被污染的管，钾极度增高，钙镁非常低（EDTA-K2螯合大多数二价离子）,与此次结果并不符。

对此病例的分析似乎陷入僵局之时，经验丰富的老师立刻想到了看一下医嘱，结果发现抽血前一日晚19:46医生开了一系列注射液：5%葡萄糖注射液、10%氯化钾注射液、胰岛素注射液，结合这次检测结果：血糖、血钾明显增高似乎暗示我们有输液端同侧采血的嫌疑。

图4

在老师的启发下，我又找出前一天的生化结果一看，果真有意外的发现，结果如图5，在病人病情稳定的情况下，总蛋白和白蛋白却降低并伴有电解质紊乱，高度怀疑是由于同侧抽血而造成的血液稀释，血液中混入注射液中的无机离子。

图5

最后从冰箱中找出这管血，并与他最近一次（血钾正常）的样本比对，结果发现：血清有明显稀释。

另外，19:56医生开了氯化钾缓释片，结合资料显示口服氯化钾缓释片后在消化道缓慢释放，血钾浓度持续保持在较高水平至12小时后才下降，并且这位高龄老人在近期有体循环淤血的症状，因此药物代谢会更加缓慢，这可能为此次血钾假性升高的次要影响因素。

（引自丁香园）

总结：

1、在临床实际工作中，随着越来越多的实验室管理标准化和规范化，发生在分析中和分析后的质控问题越来越少，因此，我们更需要关注分析前可能出现的情况，当遇到和临床情况不符的情况，需要主动及时地和临床沟通；

2、工作中，需要细心、发现问题；

3、多思考，多查阅资料；

4、多和老师沟通，老师的经验更加丰富，对于检验结果的整合能力更强。