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神秘的血肿,“凝血正常”假象的背后

面气灵 2019-9-10 100人围观 医学


前  言

对于临床有出血表现的患者,不论是遗传性的还是获得性的,首先要考虑病史,然后应结合相应的实验室检查做出综合评估,以明确诊断。


案例经过

患者男,65岁:

1

2018年12月,底右侧大腿内侧因捕鱼扭伤后整条右腿肿胀,在家打消炎针,敷活血化瘀的膏药两贴,后腿部慢慢消肿。

2

2019年2月8日,骑摩托车外出回家后,右腿内侧红肿疼痛明显,到当地医院后检查发现右腿股浅支动脉破裂,医院当时清创出来约800毫升的淤血,缝合后伤口仍然出血不止,后又清创两次,这中间陆续输血近9000毫升。伤口缝合后难以愈合,中间用过几次人工负压皮。

3

2019年4月14日,因为伤口一直愈合不佳,转诊至省城A医院,行动静脉人工造影、CT和凝血功能的检查均无异常,一周后回到当地医院继续疗。

4

2019年5月17日,伤口基本愈合,不出血但仍有少量黄色液体渗出。

5

2019年5月26日,发现左腿同样地方有鸡蛋大小的肿块,后肿涨迅速,伴随难忍的疼痛,偶尔伴有低烧。

6

2019年5月28日,下午入住省城B医院。

▲图1  患者左侧大腿内侧根部瘀斑


▲图2  患者腿部的瘀斑表现


▲图3  患者右侧大腿内侧缝合情况

1
实验室检查

HGB:71(130-175)g/L,PLT:243(125-350)×109/L,PANCA、CANCA、抗MPO抗体、抗蛋白酶3抗体和GBM-Ab均为阴性;风湿免疫系列均阴性;凝血四项及各种凝血因子活性大致正常(图4~6)。

▲图4


▲图5


▲图6


2
影像学检查

CT:1、腹主动脉未见明显异常;2、左大腿上段内侧血肿,与股深动脉关系较密切;3、右侧大腿术后改变。

超声:1、左、右下肢动脉管腔通畅、左、右下肢深静脉血流通畅;2、左侧大腿根部软组织层内非均质性病灶:血肿?


案例分析

免疫系列检查结合病史及临床表现得知,基本排除了患者风湿免疫方面疾病。CT和超声支持左大腿内侧血肿,结合前几个月右侧大腿内侧血肿股浅支动脉破裂清创缝合后伤口出血不止,初步判断左右大腿的血肿很有可能是一种原因导致。

那么,这个血肿是什么原因引起的呢?

至此,实验室检查还没有有力证据。从一期止血到二期止血;从凝血系统、抗凝系统到纤溶系统;再从二期止血的一线实验到二线甚至三线实验,一点一点梳理,再从比较容易检测的入手。

好吧,从一期止血开始,血小板数量正常,功能未知,那就看血管性血友病因子(vWF)了。轻度vWD或者低vWF凝血四项也可正常,检测结果vWF抗原:186%(50-160),一期止血没有问题。

那二期止血呢?二期止血检测的大部分凝血因子都正常,而抗凝系统和纤溶系统的相关项目还没有检测,如果抗凝蛋白过高或者纤溶亢进,患者的出血表现也是可以解释的。图7显示患者抗凝蛋白正常,可以初步判断抗凝系统无异常。

▲图7


虽然患者FDP和D-二聚体明显升高,但结合已有的病史、实验室检查和临床表现排除DIC。难道是FⅩⅢ缺陷?FⅩⅢ抗原检测结果:0.5%(75-155)。

至此,导致患者出现血肿的真正元凶已渐渐浮出水面——FⅩⅢ缺乏症

为明确遗传性抑或获得性缺乏,患者做了基因检查,结果显示未检测到有致病性基因突变,因此可进一步诊断为获得性FⅩⅢ缺乏症。这真是疑前路山重水复,破血肿柳暗花明!

转归:患者得到相应治疗,目前已好转出院回家静养。


讨  论

凝血因子ⅩⅢ(FⅩⅢ是凝血级联中最后一个凝血因子,其被凝血酶和钙离子活化后使可溶性纤维蛋白单体相互交联并将抗纤维蛋白溶解蛋白(例如α2-抗纤溶酶,凝血酶可激活的纤维蛋白溶解抑制剂TAFI)掺入纤维蛋白中,形成稳定的纤维蛋白凝块并且对纤维蛋白溶解具有抵抗性从而起到止血作用。

常规凝血四项检测在模拟体内凝血级联中的终点是纤维蛋白(纤维蛋白单体)的产生,即FⅩⅢ发挥其特有的作用之前四项的凝血过程就已经结束了,其缺陷并不影响纤维蛋白单体的形成,而是影响血凝块的稳定性。

因此FⅩⅢ缺乏的患者凝血四项均正常容易造成“凝血正常”假象,再结合血小板等筛查实验正常导致临床漏诊或误诊。

FⅩⅢ缺乏症分为遗传性和获得性两大类。

遗传性FⅩⅢ缺乏症是一种罕见的常染色体隐性遗传病,发病率约1/200万。其临床特点为:出生时脐带出血;终生的出血倾向;外伤后延迟性血肿形成;女性患者易反复流产,男性患者有不育症等。

目前认为此病主要是由于FⅩⅢ基因缺陷造成。对遗传性FⅩⅢ缺乏症应对其家系进行基本分析,探讨其发病的分子机制。获得性FⅩⅢ缺乏症极为罕见,患者发病年龄较大,多以老年人为主。

发病原因有:(1)凝血因子合成障碍(肝损害);(2)凝血因子消耗(急、慢性白血病、骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性疾病、败血症、弥漫性血管内凝血);(3)复合因素(大手术、胃肠道炎症如溃疡性结肠炎);(4)获得性抑制物(特发性、药物、系统性红斑狼疮、淋巴增殖性疾病)。

遗传性和获得性凝血因子ⅩⅢ缺乏症虽然病因不同,但都表现为出血性疾病,发病无性别差异。治疗重点是止血,警惕颅内出血等严重出血症状的发生。

获得性FⅩⅢ缺乏症的治疗,可使用FⅩⅢ浓缩物制剂、重组FⅩⅢ制剂、冷沉淀、新鲜冰冻血浆等行替代治疗,快速补充凝血因子,控制急性出血,是临床最常用的治疗方法。

除上述的替代治疗外,对于FⅩⅢ抑制物导致的本病,可应用免疫抑制剂、免疫吸附、血浆置换、利妥昔单抗等清除体内FⅩⅢ抑制物并治疗原发病。

由于本例患者未做FⅩⅢ抑制物的检测,因此,患者体内若有抑制物,所有针对非抑制物治疗的止血手段无疑于扬汤止沸,很难达到治疗目的。所以要密切关注治疗效果,在效果不佳时及时行抑制物的检测以正确指导治疗。


总  结

对于临床表现反复出血的患者,实验室常规凝血四项筛查、血小板计数、血小板功能试验正常,应该考虑FⅩⅢ缺乏的可能。

参考文献:

[1] A. Biswas, V. Ivaskevicius, A. Thomas, et al. Coagulation factor ⅩⅢ deficiency. Diagnosis, prevalence and management of inherited and acquired forms[J]. Hamostaseologie, 2014, 34: 160-6.

[2] 段宝华, 王鸿利, 储海燕, 等. 遗传性凝血因子ⅩⅢ缺乏症两种新基因突变的确定[J]. 中华血液学杂志, 2002, 23: 117-120.

[3] 孙彩虹, 杜锋蔚.获得性凝血因子ⅩⅢ缺乏症伴反复急性出血一例[J].中华急诊医学志,2014, 23(5):575-576.

[4] 项威, 赵刚, 杜波, 等. 凝血因子ⅩⅢ缺乏导致术后颅内迟发血肿的诊断和治疗[J].中华神经医学杂志, 2008,7(8):815-824.

[5] 肖吉英 综述, 于 洁 审校. 凝血因子ⅩⅢ缺乏症研究现状[J].儿科药学杂志, 2015,21(12):49-52.


原作者: 张家红 宋鉴清 来自: 检验医学
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