一个被“忽视”的甲功报告

甲状腺肿大指的是人体甲状腺激素不足，导致的甲状腺肥大增生症状。一般而言，人体每天需要60-80ug左右的碘来合成甲状腺激素，若机体出现碘含量不足将会导致体内的甲状腺激素含量不足，进而引起甲状腺肿大。

甲状腺肿大在临床上有很多种类，单纯性甲状腺肿大、弥漫性甲状腺肿大、结节性甲状腺肿大、毒性甲状腺肿大等，病情不同，治疗方式不一样。甲状腺肿大的程度依病情不同及个体差异表现有轻有重^[1]。

甲状腺重度肿大极易出现压迫性症状，如：压迫气管，导致人体气管严重弯曲、出现移位、狭窄等现象；压迫喉管，导致呼吸困难、吞咽困难、头面颈部及上肢瘀血、青紫、浮肿、声带麻痹、声音嘶哑、呼吸困难甚至窒息。但是有些个案的甲状腺肿大却不一定是甲状腺自身疾病引起的，以下案例值得我们关注。

患者，女，37岁。2023年7月底自行触及颈部肿物，呈鸡蛋大小，遂至当地某三甲医院就诊，主管医师触诊颈部肿物并行甲状腺超声检查及甲状腺功能检测后诊断为“甲状腺功能减退”，嘱患者口服优甲乐75ug/天，治疗后无明显好转。

患者转至某医科大学附属医院就诊，行CT检查提示：双侧甲状腺肿大，甲状腺肿？结合甲功考虑甲减可能，建议继续口服优甲乐治疗。患者2023年12月12日，以颈部肿物4月余，呼吸困难4天至我院头颈科就诊，检查结果见图1：

图1 患者入院甲功报告

检验分析：实验室检验医师审核甲功报告时，甲功中T4，FT4减低，TSH增高，为典型甲减报告，于是审核该报告。

后因患者甲状腺肿大较为严重，出现压迫气管，呼吸困难，有窒息死亡风险，由头颈外科发起与介入科、核医学科等的MDT活动，主管医生为慎重考虑各种情况，联系我们实验室，询问甲功报告是否有其他的异常提示，或甲减严重程度分析。

实验室结合病史以及相关甲状腺肿大压迫的症状，重新审核该甲功报告发现有诸多疑点：

1、甲状腺肿大，出现压迫气管症状，但甲状腺球蛋白（TG）不高？

2、口服“优甲乐75ug/dqd po”半年，然而TSH 27.36uIU/mL，没有纠正至正常水平。患者如单纯性甲状腺肿，一般TG会增高，通过外源性补充优甲乐是可以纠正甲减的。

因此，该甲功报告虽然为标准的甲减模式，但结合病史发现甲功TG和TSH水平与临床症状不相符，患者为何在外源性补充优甲乐的情况下，还在持续性甲减？

进一步与临床交流分析，患者是否为其他疾病持续性破坏甲状腺，并且破坏速度快于外源性补充优甲乐的速度，导致TSH不能降至正常水平？肿大的甲状腺组织不分泌TG？或者肿大的甲状腺不是来源于甲状腺自身组织？导致血清TG不会增高。这些均需要进一步完善其他相关检查，或甲状腺穿刺明确病因。

临床分析：患者女性，外院确诊甲减6个月，口服优甲乐75ug/天，甲状腺肿大压迫气管出现呼吸困难症状，持续补充优甲乐仍无法纠正甲减。

与实验室老师沟通得知血清TG水平一般与甲状腺体积关系密切，然而该患者重度甲肿，但TG水平不高。口服优甲乐近半年，TSH还未恢复正常水平，提示患者还在有其他原因导致甲状腺在持续性破坏。

肿大的甲状腺并非来源于甲状腺自身组织，为其他疾病浸润？完善相关甲状腺超声，颈部CT，甲状腺放射性显像，甲状腺超声引导穿刺检查（报告如下）：

甲状腺超声：虑甲状腺弥漫性病变，不除外单纯性甲状腺肿超声改变可能，建议结合甲状腺功能检查。

颈部CT检查：1、甲状腺异常改变，甲状腺肿？请结合甲功及超声检查。2、双颈II-III区肿大淋巴结，炎症与恶性鉴别；

甲状腺显像：左侧甲状腺摄锝率约为0.2%，重量约为73.5g。右侧甲状腺摄锝率约为0.2%，重量约为76.5g。

 双侧甲状腺轮廓欠清，体积明显增大，摄锝率弥漫性减低，请结合临床。报告见图2：

图2 患者甲状腺核素显像

B超引导下淋巴结穿刺病理提示：考虑重度非典型病变。<“右颈LN”活检>淋巴样细胞增生，必要时可免疫组化协助诊断。

多学科会诊（MDT）如下：

1、核医学科医师：从目前各项检查及临床表现综合分析患者甲状腺肿大不符合单纯性甲状腺肿或者未分化甲状腺癌的诊断，建议进一步完善免疫组化或穿刺活检明确诊断。

2、放射科医师：甲状腺左右叶及峡部弥漫性肿大并气管明显受压变窄，肿大甲状腺左叶包埋左侧颈总动脉，甲状腺重度原因不明，甲状腺恶性肿瘤？建议加做PET/CT明确诊断。

3、麻醉科医师：患者气道受压明显，肉眼观察气道狭窄处不到0.3cm。麻醉诱导过程中可能导致气道完全闭塞，窒息甚至危及生命，麻醉风险极大。请微创介入科会诊是否可行气管支架。

4、微创介入科医师：经科室讨论评估，患者目前可行气管支架置入术，改善气管狭窄，术中存在窒息、 感染、出血等风险。

综合以上检查结果和多学科会诊意见，目前患者诊断不明确，因气管压迫较为严重，有窒息风险，尽快行气管支架置入术解除呼吸困难症状，待病情缓解后再根据PET-CT结果明确诊断。

PET/CT报告:

1、鼻咽双侧壁，口咽腔右侧壁不规则增厚伴代谢增高，喉咽左后壁、右侧咽旁、双侧颈部多发肿大淋巴结伴代谢增高，双侧下颈部肿大淋巴结融合成块状并向下延伸至前中纵隔内，病变包绕相邻组织及血管，双叶甲状腺与病变关系紧密、界限不清；

胃体小弯及大弯侧部分胃壁局限性增厚伴代谢增高，胃网膜囊区肿大淋巴结伴代谢轻度增高，右侧腋窝多发淋巴结显示，部分淋巴结伴代谢轻度增高，考虑恶性病变（淋巴瘤可能），建议临床详查。

2、纵隔内隆突下及双侧肺门密度稍高淋巴结伴代谢增高，多考虑炎性病变。

3、右肺尖、右肺中叶外侧段及右肺下叶外基底段结节状高密度影，右肺中叶病变伴代谢轻度增高，右肺下叶外基底段病变较大并灶周伴絮状影，考虑炎性病变，建议治疗后复查。左肺下叶外基底段胸膜下结节影，未见代谢增高，右肺下叶后基底段条片状高密度影伴代谢轻度增高，考虑炎性病变。

4、第5腰椎椎体左份结节状密度增高灶，未见代谢增高，考虑骨岛。

5、全身其它部位PET/CT显像未见明显异常征象。

PET/CT报告图片见图3：

图3  患者PET/CT颈部部分PET/CT融合图片

病检确诊：

2023年12月25日行CT引导下颈部肿物穿刺活检，病理结果回报提示：高侵袭性B细胞非霍奇金淋巴瘤。

弥浸性大B细胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤中最常见的的类型，约占所有非霍奇金淋巴瘤的25%-50%，这类淋巴瘤占以前临床上的“侵袭性”或“中高度恶性”淋巴瘤的大多数病例^［2-3］。

 弥漫大B细胞淋巴瘤可以原发淋巴结或原发结外病变起病，超过50%的病人诊断时有结外病变侵犯，最常见的结外病变有胃肠道、中枢神经系統、骨骼和骨髓等。

上述系統受累时，可出现以下症状，胃肠道：可有消化不良、食欲下降、腹痛、腹痛等症状；中枢神经系统：可有头痛、 视物模糊、呕吐等；骨骼：可有侵袭部位疼痛，同时因骨髓浸润，可出现贫血、易出血等症状。

弥浸性大B细胞淋巴瘤可能侵犯任何器官，做诊断性活检是必要的，最终确诊需要病理结果结合B细胞免疫表型得出^［2-3］。PET/CT是目前较推荐的疾病分期和疗效评估的重要检查手段。

弥漫性大B细胞淋巴瘤的治疗以系統性治疗为主，初始治疗的患者一线应用R-CHOP(利妥昔单抗＋环磷酰胺+阿霉泰+长春新碱＋泼尼松)方案可以达到较高完全缓解(CR)，5年生存率达至50%-70%^［4］。

本病例患者出现甲状腺肿大，多家三甲医院结合各种甲状腺相关检查诊断为甲状腺功能减退，给予优甲乐治疗后疗效不佳，逐步进展到气管压迫致呼吸困难并行气管支架置入术，多学科会诊后，经二次穿刺病检最终确诊弥浸性大B细胞淋巴瘤，并侵犯甲状腺组织。

此时甲状腺功能减退疑点终于可以得到解释，即淋巴瘤侵犯甲状腺引发甲减，外源性优甲乐补充速度不能弥补肿瘤侵犯速度，导致持续甲减。

肿瘤侵犯甲状腺长达半年时间，导致TG消耗殆尽，血清中TG水平未相应增高。同时，肿大的甲状腺为淋巴瘤细胞，并非甲状腺自身组织，故血清TG不会增高。

该病例以甲状腺肿大为首发症状，多方检查仍难以鉴别病因来源于甲状腺或甲状腺外，反映了此病例的鉴别诊断存在一定的难度。

这提示我们临床在处理疑难病例时要多学科合作，集思广益，用“福尔摩斯精神”寻找真相，检验医师也要仔细审核报告，发现检验报告与症状不符，或报告与临床其他检查不符时，应勇敢主动深入临床，积极和临床对接，多方讨论分析，为临床诊疗提出检验医学智慧。

弥漫性大B细胞淋巴瘤是较为常见的淋巴瘤，但肿瘤侵犯甲状腺，以甲状腺压迫气管为首发主要症状，并引发甲状腺功能减退，外源性补充优甲乐不能纠正是比较罕见的案例。

该案例通过多学科MDT，2次病理穿刺明确诊断，充分体现一个看似简单的甲减报告，其背后也许存在极为复杂的原因，检验工作者从一开始的“自信”签发报告，到发现报告与临床不符的诸多疑点，再到多学科MDT明确，最后疑点消除，这一路历程再次提醒我们检验工作者：每一份报告都需要认真对待，仔细分析，主动联系临床，发挥检验医学真正价值。

参考文献

[1]葛均波，徐永健，王辰．内科学（第9版）,[ M ]．北京：人民卫生出版社，2018.

[2］国家卫生健康委员会，国家卫生健康委办公厅关于印发肿瘤和血液病相关病种诊疗指南（2022年版）的通知．http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202204/a0e67177df1f439898683e1333957c74.shtml

[3］中华医学会血液学分会，中国弥漫性大B细胞淋巴瘤诊断与治疗指南［J]．中华血液学杂志，2011,32(10):3.

[4］汪太松，乔文礼，邢岩，等，弥漫性大B细胞淋巴瘤预后因素研究进展［J ]．国际放射医学核医学杂志，2020,44(3):7.

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