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能“炎”善辨的它们,玩转感染世界

归去来兮 2024-7-2 05:29 PM 94人围观 杂谈


曾麟 | 昆明市官渡区疾病预防控制中心

李琴春 | 云南中医药大学第二附属医院






前   言


“炎症四剑客”(IL-6、PCT、SAA、CRP)常用于感染性疾病的诊断和监测,但一些非感染性的疾病也会引起这些炎症因子升高。故炎症因子的强强联手、组合检测和结果分析对临床采取及时有效的诊疗决策具有重要意义。





案例经过


某男性患者,76岁,因咳嗽咳痰1天,发热4小时,畏寒、寒战,伴头晕、全身酸痛、乏力,急诊入院。胸部CT提示:右肺中叶实变。


白细胞计数(WBC):7.70×10/L,淋巴细胞%(LY%):3.30%,淋巴细胞直接计数(LY#):0.30×109/L,中性粒细胞%(NE%):92.90%,中性粒细胞直接计数(NE#):7.10×109/L,超敏C反应蛋白(hs-CRP):41.2mg/L,血清淀粉样蛋白A(DFY-A/SAA):57.9mg/L,白介素6(IL-6):399.2pg/mL,降钙素原(PCT):0.408ng/mL,新型冠状病毒ORFlab、N基因:阳性(+),CT值分别为18.20,17.02,24h后复查血清淀粉样蛋白A(DFY-A/SAA):60.3mg/L。痰液细菌培养多次检出肺炎克雷伯菌。相关检查结果见下:








断为:1新型冠状病毒肺炎;2肺炎克雷伯杆菌感染。予阿兹夫定片抗病毒治疗,哌拉西林钠他唑巴坦钠抗菌治疗。


治疗一周后复查,胸部CT:中叶病灶较前部分吸收。白细胞计数(WBC):5.30×109/L,淋巴细胞%(LY%):19.00%,淋巴细胞直接计数(LY#:1.00×109/L,超敏C反应蛋白(hs-CRP:11.4mg/L,白介素6IL-6)正常:5.52pg/mL,降钙素原(PCT:0.088ng/mL。抗感染治疗效果明显。复查结果见下:






 



案例分析


IL-6在急性炎症反应中处于中心地位,当机体出现组织损伤或感染后,最早生成,随后促进肝脏产生急性阶段反应物,如PCT、SAA、CRP,这四种炎症因子被称为“炎症四剑客”。其生物特性不同,临床应用价值也各有千秋。


IL-6的灵敏度优于PCT、CRP,但特异性不如PCT、CRP;在细菌感染性疾病中,SAA与CRP相比,上升早,幅度大,灵敏度高。



针对本案例,考虑患者细菌合并病毒感染。相关依据分析如下:


一、感染判断:结合胸部CT肺炎影像,IL-6显著升高,考虑为急性感染早期。





1. 细菌感染:




排除生理性因素,结合患者病史,中性粒细胞增多考虑有细菌感染。


超敏C反应蛋白(hs-CRP)指现有检验仪器可测出样本血清中极低浓度的CRP。该患者SAA、hs-CRP、PCT同时显著升高,且PCT>0.25ug/L[1],提示可能存在细菌感染。


因hs-CRP、PCT和IL-6均明显升高,考虑革兰阴性菌感染的可能性大;若hs-CRP和PCT升高,而IL-6升高不明显,则革兰阳性菌感染可能性大。在该患者多次痰细菌培养中,检出肺炎克雷伯菌,且涂片观察镜下有吞噬现象,进一步验证了革兰阴性菌感染。


感染致PCT浓度变化机制:


1、革兰阴性菌感染人体后释放出内毒素(LPS)、白细胞介素-1β(IL-1β),可促进PCT分泌。有研究已证实脂多糖是PCT产生的强烈刺激因素,革兰阴性菌细胞壁主要组分是脂多糖,而革兰阳性菌的细胞壁则为肽聚糖,故认为PCT的升高与革兰阴性菌感染更为密切。与革兰阳性菌(或真菌)进行比较,革兰阴性菌感染者PCT数值明显升高[2]


2、病毒感染人体后释放出λ干扰素,会降低IL-1β对PCT的上调作用,对比细菌或真菌感染者,病毒感染者PCT浓度较低。当细菌感染混合病毒感染时,PCT升高幅度可能受一定程度的抑制。                                                                                                             




2. 病毒感染:




SAA作为病毒感染检测指标[3-4],该患者SAA明显升高(>33.7mg/L,诊断病毒性肺炎的效能:AUC 0.988,灵敏度84.3%,特异度88.8%)[5],24h后复查仍持续在10-100mg/L水平,结合淋巴细胞计数下降(重症病毒感染病例淋巴细胞计数会明显降低、新型冠状病毒肺炎患者外周血淋巴细胞绝对值数及CD4 + T 淋巴细胞绝对计数减少[6-8]),考虑病毒感染可能性大,而该患者新型冠状病毒核酸检测阳性。


SAA通常与CRP联合鉴别细菌和病毒感染,一般当SAA、CRP同时升高时,提示可能存在细菌感染;而当SAA升高而CRP不升高时,提示病毒感染。此患者还存在细菌感染,故SAA、hs-CRP均升高。


二、评价感染严重程度及判断预后


IL-6升高水平与感染的严重程度相一致且持续时间长[9];PCT对全身感染较为敏感,与感染和脓毒症的相关性较好,不受机体免疫抑制状态的影响,对抗生素治疗监测更具价值,可作为诊断脓毒症和识别严重细菌感染的生物标志物[10];CRP升高幅度与感染或炎症严重程度呈正相关[9];SAA在炎症反应后快速升高且幅度大,半衰期短,病原清除后,SAA又迅速降至正常水平。动态观察IL-6、CRP、SAA、PCT水平有助于了解感染性疾病的进展和对治疗的反应。


患者IL-6结果399.2pg/mL,远超过了250pg/mL,提示该患者的状态可能为脓毒血症;PCT结果0.408ng/mL,小于0.5ng/mL,提示局部细菌感染或细菌感染早期阶段;SAA结果57.9mg/L,提示病毒感染。


抗病毒、抗感染治疗一周后,患者淋巴细胞上升接近正常水平,中性粒细胞、IL-6下降至正常水平。hs-CRP、PCT下降明显。复查胸部CT,病灶部分吸收,较前有所改善,患者咳嗽、咳痰等症状明显缓解,抗感染治疗有效。





总   结


病原微生物感染是引发感染性疾病的主要原因,早期诊断感染性疾病,可为临床提供诊疗依据。炎症因子IL-6、PCT、SAA、CRP的组合检测能优势互补,提高感染性疾病诊断的敏感性和特异性。对细菌和病毒感染的诊断和鉴别诊断,可靠性更强,更能体现单项指标不能反映的临床增值意义,动态观察疗效并可指导临床用药。





参考文献

[1]降钙素原在成人下呼吸道感染性疾病分级管理中的应用专家共识组.降钙素原在成人下呼吸道感染性疾病分级管理中的应用专家共识,中华急诊医学杂志,2021,4,4(30):393-401.

[2]Tang JH, Gao DP, Zou PF. Comparison of serum PCT and CRP levels in patients infected by different pathogenic microorganisms: a systematic review and meta-analysis. Braz J Med Biol Res. 2018,51(7):e6783.

[3]杨德平.SAA、CRP、WBC指标联合检测对儿童早期病毒感染性疾病的诊断价值[J],国际检验医学杂志,2016,37(4):546-548.

[4]FU Y,CHEN J,CAI B,et al. The use of PCT, CRP, IL-6 and SAA in critically ill patients for an early distinction between candidemia and Gram positive/negative bacteremia[J].J Infect,2012,64(4):438-440

[5]李毅刚,张毕明. SAA、PCT、hs-CRP、WBC和SAA/hs-CRP比值在儿童呼吸道病毒感染性疾病中的诊断价值[J]. 湖南师范大学学报(医学版),2022,19(2):67-70.

[6]胡家光, 蒋忠胜,李旭等.新型冠状病毒 肺 炎 患 者 16 例 外 周 血 T 淋 巴 细 胞亚群的变化及意义[J].广东医学,2020,41(8):781-783.

[7]XU Z,SHI L,WANG Y,et al.Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome[J].Lancet Respir Med,2020,8(4):420-422.

[8]GUAN WJ,NI ZY,HU Y,et al.Clinical characteristics of 2019 novel coronavirus infection in China[J].N Engl J Med.2020,382(18):1708-1720.

[9]中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 感染相关生物标志物临床意义解读专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志,2017,40 (4):243-257.

[10]降钙素原急诊临床应用专家共识组. 降钙素原 (PCT) 急诊临床应用的专家共识 [J]. 中华急诊医学杂志,2012,21(9):944-951.




END


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来源: 检验医学
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