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完美解读D-二聚体

归去来兮 2024-6-20 03:07 PM 93人围观 科普


D-二聚体(D-dimer)作为经典的血栓标志物,被临床广泛用于静脉血栓栓塞症(VTE)等疾病的排除,弥漫性血管内凝血 (DIC)、恶性肿瘤等疾病的诊断和治疗监测,以及凝血功能紊乱的评估,成为医生们最“热衷”的凝血检查项目之一。  然而随着近些年众多对D-二聚体临床应用研究的发布,根据D-二聚体自身的特点与临床疾病的关联,大大拓展了D-二聚体的应用范围,本期文章就带大家了解D-二聚体临床应用的新篇章。  

一、D-dimer临床应用的理论基础

D-dimer的动态监测之所以能用于预测血栓形成、评价抗凝效果,离不开其临床应用中的如下特点。

1 .D-dimer是交联纤维蛋白的降解产物,其生成能反映机体凝血和纤溶系统的激活。检测到D-dimer升高,说明机体内肯定发生了凝血系统活化和纤溶系统活化。因此,D-dimer也被认为是血栓前或高凝状态的敏感标志物之一。

2.通常情况下,D-dimer水平的升高在血栓开始形成后的2个小时左右便可检测到,且生成的D-dimer在体内的半衰期约为7-8h左右,便于检测到的同时也不会失去监测意义,与临床实践具有较好的匹配度。

3.在离体后的血样本中,D-dimer依然能稳定存在24-48h。

二、D-dimer的传统临床应用

1.血栓性疾病的阴性排除:D-dimer检测结合临床风险评估工具(Wells评分等)可以高效地用于深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)的排除诊断(如下图)。

D-dimer在VTE诊断中的应用

急性肺栓塞患者中,D-dimer数值越高,PESI评分(肺栓塞严重指数评分)越高,死亡率也随之增加。研究显示,D-dimer<1500 μg/L对3个月肺栓塞死亡率的阴性预测值较好:D-dimer<1500 μg/L时3个月死亡率为0%。D-dimer>1500 μg/L时,应高度警惕。

图1:深静脉血栓形成(DVT)诊断流程


2.弥散性血管内凝血(DIC)的诊断:DIC的发病机制就是以纤溶系统亢进为表现之一, DIC患者FDPs和D-dimer会显著增高(10倍以上)。国内外DIC诊断指南或共识中,均将D-dimer作为诊断DIC的实验室指标之一,D-dimer水平升高的程度在DIC评分系统中占据重要地位,当然DIC的诊断需要结合患者临床状况和其他实验室指标综合判断。

3.特殊人群中的D-dimer水平:

①老年人群:健康人D-dimer水平会随着年龄增加而有所升高,女性水平略高于男性,而妊娠期女性则会显著升高。目前多个研究推荐VTE患者阴性排除的CUT-OFF值:对50岁以下人群使用500ng/ml (FEU单位)作为;50岁以上人群使用Age*10ng/ml(FEU单位)。

②妊娠期:妊娠期女性D-dimer水平会生理性增高,且随着孕周的增加,D-dimer的阳性比例和绝对水平会逐渐增加。妊娠期D-dimer升高的机制较为复杂:1)妊娠期女性孕激素会刺激肝脏合成凝血因子,减少抗凝蛋白的合成;2)胎儿压迫致下腔静脉回流受阻,血流减慢;3)孕晚期,随着子宫成熟度的增加,子宫螺旋动脉破裂释放组织因子等促凝物质等,使得孕妇机体呈现高凝倾向;4)少数孕妇合并有其他易栓因素,例如抗磷脂综合症等。

三、D-dimer临床应用

D-dimer动态监测预测VTE形成

D-二聚体对复发性VTE具有预测作用。D-二聚体阴性患者3个月的复发率为0。如果随访过程中,D-二聚体再次升高,则VTE复发的风险可显著增加。D-dimer在体内半衰期7-8小时的特点让D-dimer动态监测预测静脉血栓栓塞风险成为可能。对于一过性高凝状态或微血栓形成,D-dimer会在轻度升高后迅速下降,理论上24小时内,生成的D-dimer经历3-4个半衰期,可以下降50%-90%。但当体内持续有新发血栓形成,体内的D-dimer会持续升高,呈现“几”字型升高曲线。

因此,对于特定的病人,尤其是急重症、外科术后患者,若出现D-dimer水平快速增高的表现,要警惕血栓形成的可能。

来源: 医家小二
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