甘肃推进基层首诊制度，真能改变就医习惯吗？

图片来源：甘肃省人民政府

并将基层医疗机构违规转诊情况纳入“优质服务基层行”重点考核指标，二、三级医院违规收治基层诊疗病种情况纳入医院等级评审和公立医院绩效考核，切实规范患者有序转诊就诊。

基层首诊主要是指把常见病、多发病、非急症、非重症（65岁以上老人、5岁以下婴幼儿、孕产妇、精神病、重大传染病、急危重症除外）的患者的第一次诊疗放在基层医疗机构，由基层医疗机构的全科医生判断了疾病的情况之后再视情况是否转到相应的上级医疗机构去就诊，或者就在基层完成整个诊疗过程。

本次《意见》明确了基层首诊范围，除急危重症患者等基层医疗机构不能诊治的疾病外，政策引导其余患者初次就医首选到基层医疗机构就诊。各地在省卫生健康委确定的县级医院250种常见病多发病、乡级50种一般病、村级10种普通病诊疗基础上，结合本地实际和基层医疗机构服务能力，组织专家对县域内医疗机构诊治能力进行全面评估，合理确定各级医疗机构首诊病种，并每年进行动态调整。

《意见》强调发挥家庭医生引导作用，做实做细家庭医生签约服务引导签约居民首诊在基层。为签约转诊患者提供寻医问药、预约诊疗、双向转诊等服务，切实推动基层首诊制度落实。紧密型城市医疗集团和紧密型县域医共体牵头的二、三级医院要预留至少20%的门诊号源优先向辖区基层医疗机构开放，开辟绿色就诊通道，接收基层转诊患者。

同时，《意见》要求规范双向转诊秩序。在甘肃省双向转诊系统与医保系统互联互通基础上，全部通过双向转诊平台完成转诊工作。对紧密型县域医共体内实现双向转诊的住院患者不再重复计算和收取住院起付费用。根据医保基金支撑能力，合理制定省内异地临时外出就医人员直接结算政策，原则上支付比例降低不超过20个百分点；对未办理异地备案、转诊转院手续和非急诊人员，到省外就医医保支付比例降低20个百分点。条件成熟可逐步降低外出就医报销比例。

将基层医疗机构违规转诊情况纳入“优质服务基层行”重点考核指标，二、三级医院违规收治基层诊疗病种情况纳入医院等级评审和公立医院绩效考核，切实规范患者有序转诊就诊。

《意见》指出，全面推进紧密型县域医共体建设，并加强基层医疗机构基础设施建设和设备购置，2025年前村卫生室全部配备便携式心电图机等基础设备，乡镇卫生院全部配齐心电图机、生化分析仪、彩超和DR（数字化X射线摄影系统）等设备，并与县域影像、心电、病理、检验等中心互联互通，实现“乡检查、县诊断、乡治疗”诊疗模式全覆盖。

建立完善乡村医生考核退出机制，推进乡村医生向执业（助理）医师转化。全面推行乡镇卫生院院长公开选拔、竞聘上岗制度。

同时，提升基层中医药服务能力。加强基层中医骨干人才培养和中医适宜技术推广，力争所有乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）能够开展6类10项、4类6项以上中医药适宜技术。

《意见》明确推动优质资源下沉。深化“省市帮县、县帮乡、乡帮村”的帮扶机制，确保未达到国家推荐标准的医疗机构常年至少有1名主治及以上医师开展帮扶。

帮扶时长计入帮扶基层工作经历，帮扶期间支援医院要保证派出人员福利待遇不变，受援医院可对帮扶人员工作量进行考核，并发放绩效工资。基层医疗机构要组织若干个巡回医疗队，定期开展巡回医疗服务。积极引导二级及以上医院具有高级职称且符合岗位条件的退休医生回乡坐诊。

同时，加强基层卫生队伍建设。持续做好农村订单定向医学生和村医订单定向免费培养工作，加大助理全科医生培训和基层骨干人员的培养和轮训。每5年动态调整1次基层医疗机构人员编制总量，按照服务人口1.5‰左右的比例配置编制，乡镇卫生院用于专业技术人员的编制不得低于编制总额的90%。

基层医疗机构聘用的医、药、护、技专业技术岗位人员，取得国家相应执业资格证书，且在基层医疗机构连续工作满10年及以上，纳入人事代理制度管理，与编内人员实行同工同酬。按照“两个允许”要求，进一步改革基层医疗机构绩效工资政策。落实“县管乡用、乡聘村用”政策，村卫生室执业（助理）医师纳入乡镇卫生院职称评聘。落实乡村一体化管理，为所有在职乡村医生购买企业职工养老保险、离岗村医发放退养补助。

《意见》要求强化考核评估。要加强考核结果运用，对工作成效较为明显的基层医疗机构和人员予以激励表扬，考核结果与医院等级评审、医保支付、评先评优等挂钩，确保各项政策措施落地见效。

基层医疗机构首诊是分级诊疗制度的重要内容，实施基层医疗机构首诊制度能够使用较少的医疗资源来解决大多数居民的健康问题，促使患者合理分流，缓解医疗资源供需矛盾，实现医疗机构之间上下联动。

有专家建议，应优化门诊服务，增加医疗服务供给，落实分级诊疗制度，首选到基层医疗卫生机构就诊，去年，江西省发布的《关于进一步完善医疗卫生服务体系的实施意见》提及，“引导三级公立医院逐步减少普通门诊，到2025年三级公立医院门诊人次数与出院人次数比逐年下降。”如果三甲医院的普通门诊少了，患者就愿意去基层首诊了吗？

事实上，早在2015年9月印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（以下简称《指导意见》）就提出，“坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊。”还提及，“三级医院要逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者”，并规定了分级诊疗制度试点工作的考核评价标准，到2017年基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量的比例≥65%。国家卫生统计年鉴显示，2015年全国总诊疗人次为76.9亿（占40%），基层医疗卫生机构为43.4亿（占56.4%）。2017-2021年，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量的比例分别为：54%、53%、52%、53%和50%。从数据来看，65%的比例还未达到，也揭示出分级诊疗制度建设虽有政策的初衷却存在太多现实的无奈。

从理论上讲，分级诊疗既解决了不同级别医疗机构的分工问题，也解决了老百姓的就医问题，实现了医疗卫生资源的优化配置。但从实践来看，短期内较难真正让大医院主动把一些常见病、慢性病和康复病人下沉到基层医院，让人满为患的大医院将精力集中在大病重病和疑难杂症上。

出现只分级不分诊的现象，主要原因有两方面：

要真正实现分级诊疗，前提是大医院“有动力放”，基层又“接得住”。否则，分级诊疗制度的构建只能是徒叹奈何了。

首先，做好制度建设。从侧重服务数量和药品销售的模式，转向以健康结果为重点，更加注重提升基层卫生的服务质量和建立高价值的医疗卫生服务体系。树立预防比治疗重要的理念，推动基层医院从治疗为主转为防治结合，让医疗回归健康。

其次，改革或完善大医院的考核机制、补偿机制。从单纯的考核病人数量转向考核看病的质量，从单纯通过业务量考核转变为通过绩效考核增加医院的经营补偿收入和提高医生的收入。

再次，强化基层医疗机构的卫生服务能力。提高在基层医疗机构看病报销的比例；按功能定位而不是规模大小配备药物，同时调整基层药物目录，让更多常用药进社区。

最后，加强基层的人才流动，引进和留住好医生。不过，这是一个循序渐进的过程。如在一些国家和地区，医学生毕业进入医院做住院医培训，通过考试获得执业医师资格后，大多会继续留在医院工作若干年。待医术和声誉俱佳时，离开医院到社区自办诊所，开始独立或合伙执业。他们通常与医院保持着合作关系，或在自家诊所和医院间多点执业。这样的医生在社区开诊所，自然会得到患者认可。

分级诊疗制度的形成是一个漫长的过程，科学合理的分级诊疗是实现有序就医的重要手段。光是减少三级公立医院普通门诊并不能从根本上改变患者的就医习惯，仍需要结合医疗服务价格改革、薪酬改革、公立医院体制改革、医保制度改革等综合推进。