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国家飞检来了,检验是重点领域!

归去来兮 2024-4-18 05:02 PM 345人围观 政策

撰文 | 阿廖沙

部门联合发文,2024全国医保专项整治正式启动。骨科、血透、心内等仍为各级飞检关注重点,最高法强势入场,部门监管合力再度跃升


01

飞检聚焦六大重点领域

4月16日,国家医保局联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委发布《关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》(完整附文末)

本次专项整治的工作重点与国家医保局2023年下半年例行新闻发布会重点一脉相承,聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材,动态监测基金使用情况,重点查处欺诈骗保行为。

聚焦纠治一体,对骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域,全面开展自查自纠,持续推进问题整改。国家医保局将制定下发骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域问题清单,督促引导定点医药机构对照开展自查自纠。

《通知》指出,国家飞行检查、省级飞行检查、市级交叉检查都要将上述六个领域作为检查重点。

自查自纠整改落实情况将与日常监管工作“真挂钩”,自查自纠认真整改到位的,可以视情况考虑将来减少现场检查频次。整改不认真不到位的不仅要从严从重处理,还要作为监管重点对象。

工作安排如下:

在国家层面发文之前,地方上已有动作。

4月8日,甘肃医疗保局在甘肃省人民医院召开2024年甘肃省基金监管飞行检查兰州启动会,标志着2024年甘肃省基金监管飞行检查正式启动。

河北医保局印发《医保基金监管效能提升年活动工作方案》,明确2024年飞行检查聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等重点领域,同时开展挤占挪用医保基金问题专项检查,实现省对市、市对县全覆盖。

伴随各地陆续启动2024飞检,新一轮医院大检查已拉开序幕。

02
最高法加入专项整治
智能化监管成果已见 

相较以往,本次医保专项整治行动在多处迎来升级。
部门联动方面,从最初联合国家卫生健康委、公安部开展打击欺诈骗保专项行动“回头看”,到2023年邀请最高人民检察院、财政部加入专项整治,2024年又邀请最高人民法院加入,行政执法与刑事司法进一步有效衔接。
根据近期“两高一部”发布的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》,定点医药机构(医疗机构、药品经营单位)以非法占有为目的,实施下列行为之一,骗取医疗保障基金支出的,对组织、策划、实施人员,依照刑法第二百六十六条的规定,以诈骗罪定罪处罚;同时构成其他犯罪的,依照处罚较重的规定定罪处罚:

赛柏蓝器械制图
伴随惩戒标准明显,针对欺诈骗保的震慑力再度增强。本次专项行动还将联合财政部门查验医疗收费电子票据,合力落实举报奖励制度 ,同时要求各部门加强与纪检监察部门的衔接配合, 积极移交涉嫌腐败相关问题线索。 共同构筑综合监管、联合整治的监管生态。
数据赋能的重要性也在专项行动中得到体现。
《通知》提到,要发挥好已验证有效的大数据模型的作用,实现常态化筛查。结合医保反欺诈大数据监管应用试点工作,加强药品追溯码在医保基金监管中的应用,探索构建多维度大数据模型,筛查分析深藏数据中的可疑线索,推动大数据监管取得突破性进展。
在近期召开的2024年全国医保基金违法违规问题专项整治工作会议上,“强化数据赋能,构建“事前提醒、事中审核、事后监管”三道大数据监管防线” 也被列为重点之一。
根据官方披露,从人工抽单式现场审查到智能审核、智能监控、大数据监管等现代信息技术手段的综合应用,监管精准性、实效性实现整体跃升。
2023年通过事中审核实现拒付23.24亿元。2023年仅通过对“虚假住院”大数据模型筛查出的可疑线索开展核查,就查实并追回医保资金3亿余元 。
国家医保局介绍,2023年持续推进全覆盖监督检查,处理违法违规人员32690人,协同公安部门共侦破各类诈骗医保基金犯罪案件2179起,抓获犯罪嫌疑人6220名,追缴涉案医保基金11.4亿元。
近年来,欺诈骗保逐步呈现链条化、系统化及专业化等倾向。基于多部门联合整治,以及智能化手段加持,医保监管的震慑力和精准性全面提升,医疗市场将走向规范化发展。

附全文:


来源: 赛柏蓝器械
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