被告上法庭索赔124万！只因检验科没做这几项“肺炎”检测项目... ...

归去来兮 2023-11-23 05:14 PM 454人围观杂谈

患者魏女士（68岁）以“反复气喘半年、发热10余天伴干咳”为主诉入住市医院。

病历显示：住院前10余天无明显诱因出现发热，最高体温37.8℃，伴咳嗽、喘息；住院前6天于附属医院急诊科就诊，行肺CT检查示：双肺间质性炎症改变、双肺胸膜下磨玻璃影、双上肺明显炎症性改变，考虑病毒性肺炎、右肺中叶不张、发育不良倾向、纵膈内增大、部分钙化，经治疗无明显好转，后到市医院就诊，门诊以“发热待查”收入院。

案例经过

入院后诊断为间质性肺炎，市医院选择莫西沙星联合阿比多尔抗炎抗病毒治疗及氧疗，应用糖皮质激素。入院后完善相关辅助检查：血氧饱和度93%，血像、肝肾功能及血糖均正常。

入院1周后，患者复查肺CT显示：双肺间质性炎症改变，于入院时进展相比，右肺中叶发育不良等。入院第10天，患者氧合功能下降（血氧饱和度86%），建议转入重症监护病房（ICU）治疗，患者家属拒绝。2日后，医院对患者进行了气管插管术和右侧胸腔闭式引流术。后经医生建议，患者家属另外启动了DNA检测，取得XX基因DNA检测报告和XX基因RNA检测报告，检出患者肺内真菌感染，病原菌是耶氏肺孢子菌、白色念珠菌，没有病毒。

入院第17天病程记录：患者XX基因回报，痰DNA、肠球菌属（粪肠球菌、屎肠球菌）……患者重症肺炎，血氧已经难以应用呼吸机维持，目前合并存在休克，血压需要升压药维持，向患者家属反复交待患者病情危重，家属知情并商议后要求放弃心率低于60次每分后的临终抢救，当日中午患者死亡。

死亡诊断：感染性休克；重症肺炎；Ⅰ型呼吸衰竭；急性肝损害、急性肾损害；急性心肌损害；急性脑功能障碍；急性凝血功能障碍；血小板减少症；右侧气胸、颈部皮下气肿；低蛋白血症；电解质紊乱，低钾、低钙血症，患者死亡后家属未同意尸检。

患者家属认为，医院存在医疗过错，导致患者最终死亡，起诉要求市医院赔偿各项损失共计124万余元。

法院审理

鉴定意见认为，医院对患者的医疗行为存在入院后未开展痰培养、血培养检查或气管镜、支气管肺泡灌洗液等检查，关于激素使用的指征、剂量和时机把握欠妥，使用盐酸莫西沙星注射液治疗欠慎重及初始治疗没有覆盖耶氏肺孢子菌等不足，原因力大小为轻微作用，医院过错参与度为15%。

一审法院认为，市医院以“发热待查”将患者收入院，入院后诊断为间质性肺炎；患者住院期间，医院持续使用激素（甲强龙）抗炎抗病毒治疗，对身患耶氏肺孢子菌的患者造成扩大真菌感染，加重病情，使患者死亡的后果存在一定的因果关系，原因力大小为轻微作用。结合鉴定意见、鉴定人出庭回答，确定市医院的过错比例为15%，判决市医院赔偿患方各项损失共计18万余元。

这些检验项目有何注意事项？

痰培养

意义

痰培养检查适用于各种不明原因的呼吸道感染疾病。阴性即无致病菌生长；痰液培养出致病菌后，进行菌种鉴定，可得出相应的病原菌，常见的致病菌有：

革兰阳性菌：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、结核分枝杆菌、放线菌、奴卡菌、厌氧球菌、白喉棒状杆菌等。

革兰阴性菌：卡他布兰汉菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、假单胞菌、军团菌等。

培养分离出一些真菌，有助于真菌性感染的诊断。

做病毒分离：可分离到某些病毒，如分离到禽流感病毒H5N1则可诊断为禽流感。

注意事项

由于咳痰标本常受到口咽部定居细菌的污染，分离得到的细菌往往不能真正代表下呼吸道感染的病原菌，应密切结合临床进行分析，必要时进行多次培养。

痰液的细胞学筛选：将痰液直接涂片后光学显微镜检查，每低倍视野鳞状上皮细胞小于10个，白细胞大于25个，或鳞状上皮细胞:白细胞< 1:2.5，可认为痰液来源于下呼吸道，即为合格痰标本。

由于痰的非均质性，定量培养之前需先将标本液化和匀化。

采样前使用过抗菌药物者，检测到的感染菌浓度降低，可导致假阴性结果。

血培养

定义

血培养是一种将新鲜离体的血液标本接种于营养培养基上，在一定温度、湿度等条件下，使对营养要求较高的细菌生长繁殖并对其进行鉴别，从而确定病原菌的一种人工培养法。

意义

血培养用于菌血症、真菌血症、败血症及脓毒败血症的病因学诊断。目前使用基于仪器的持续血培养检测系统，在48小时内可检测出大多数有临床意义的菌血症。真菌血症的检测可能需要额外24-48小时的培养期。无论是普通还是难培养的病原体（如HACEK菌群成员），采用现代自动化血培养监测系统可在5-7天内检测出；超过这个培养期限的培养通常是没有必要的。

血培养是临床诊断败血症的重要方法，阳性结果对明确诊断、对症治疗有极高的应用价值。但据文献报道，目前国内的血培养阳性率仅为17.8%和18.4%。

支气管肺泡灌洗液检验

定义

肺泡灌洗液检验是指通过微生物学及化学方法对肺泡灌洗液进行分析并获得检验结果。应用纤维支气管镜对支气管以下肺段和亚肺段进行灌洗后，采集肺泡表面衬液可获得肺泡灌洗液，对其进行实验室检查可为临床诊断、鉴别诊断、治疗效果评价和判断预后提供参考。

意义

肺泡灌洗液检验可用于评价间质性肺疾病的炎症反应分期、诊断肺部疾病、鉴别病原菌、确定感染的复发或持续病程、发现呼吸道原发性或继发性恶性肿瘤。

肺部感染时，肺泡灌洗液细胞数可达800×10⁶/L以上；化脓性感染时，肺泡灌洗液中性粒细胞增多；外源性变态反应性肺泡炎时，淋巴细胞增多；结节病时，肺泡灌洗液有大量CD4+细胞，CD4+/CD8+比值增大；外源性反应性肺泡炎时，肺泡灌洗液细胞总数增加，CD8+细胞大量聚集，CD4+/CD8+比值减小；特发性间质纤维化时，肺泡灌洗液以中性粒细胞增多为主，并伴有嗜酸性粒细胞增多。

严格无菌操作获得的肺泡灌洗液中检出寄生虫及其他致病微生物即可明确诊断。

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来源: 医法汇

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