轻度贫血的“骗局”反思，检验人需警惕这种“陷阱”！

作者：王喆诤 游蓥琳

单位：福建省第二人民医院

贫血(anemia）为循环血中红细胞的总量减少至正常值以下，是原发性骨髓疾病、原发性红细胞疾病、免疫性疾病、造血性营养物质缺乏以及广义的全身性疾病继发的共同表现。贫血的发生是由各种各样的原因致使红细胞生成减少、丢失或破坏过多，并超过骨髓代偿或再生功能的结果。贫血是十分常见的临床症候，许多学科的疾病都可以发生贫血，常有相同的临床和实验室所见，故被认为是一个临床综合征。

上午的血常规岗位，仪器正有条不紊的运行着。这时一份轻度贫血的报告单映入眼前，如图1所示，WBC：3.50×10⁹/L，RBC：2.67×10¹²/L，HB：110g/L，MCV：116.1fL，MCH：41.2pg，RDW-SD：64.2fL，PLT：165×10⁹/L，红细胞直方图右移，底部变宽（如图2），结合仪器报警，提示此份标本的红细胞为：大细胞不均一性。

图1

图2

查看患者信息，男，59岁，健康体检。中年男性出现轻度的大细胞性贫血，这引起了我的警觉。第一时间启动复查，推片镜检（如图3-4），可见红细胞大小不等，以大红细胞多见，中性分叶核粒细胞较多，外周血中5叶核以及5叶核以上的中性粒细胞＞3%，明显出现了核右移现象。

图3

图4

看到此种细胞形态，心里已有怀疑的对象：巨幼细胞贫血（MA）？在备注栏上写上：镜下可见多分叶核粒细胞＞3%，核右移现象，巨幼细胞贫血可能。想到一般体检的患者都有做生化项目，查询系统信息，果然有开生化全套。

在临近下午班的时候患者的生化结果出来了（如图5）：

总胆红素：35.70umol/L↑，直接胆红素：10.50umol/L↑，间接胆红素：25.20umol/L↑，乳酸脱氢酶：352.00U/L↑，同型半胱氨酸：194.60umol/L↑。

生化结果与巨幼细胞贫血相符，但是患者缺少贫血三项的结果，出于谨慎，交代同事把试验补全。第二天中午，患者的结果出来了，如图6，维生素B₁₂：52.70pmol/L↓，叶酸：16.48ng/ml，铁蛋白正常。

图6

（1）乳酸脱氢酶（LDH）为广泛存在于人体组织器官中的一类糖酵解酶，血清中的LDH水平可对人体富含该糖酵解酶的细胞增殖与代谢生物学性状进行有效反映。巨幼细胞贫血是由于细胞DNA合成障碍导致的一类贫血现象，其幼红细胞胞质之内的血清LDH水平相对于正常细胞较高，不同时期的幼红细胞生存期缩短，容易发生原位溶血，导致LDH水平升高。

（2）同型半胱氨酸(Hcy）是一种含硫氨基酸，是半胱氨酸和蛋氨酸的重要中间代谢物，叶酸和维生素B₁₂是Hcy代谢过程中的重要辅酶，叶酸、维生素B₁₂缺乏均可导致机体出现高Hcy 血症，而巨幼细胞贫血的病理特征体现为体内缺乏维生素B₁₂或叶酸。

（3）人体内的胆红素（BIL）多来源于衰老的红细胞，当红细胞损伤严重时，将产生大量的BIL。MA多因核浆发育异常，引起巨幼红细胞过早衰亡，导致无效造血与溶血的出现，溶血后出现生化指标总胆红素、直接胆红素、间接胆红素升高。

（4）巨幼细胞贫为大细胞性贫血，红细胞形态特点为大小不一，以大或巨大卵圆形红细胞为主，破碎红细胞增多。中性核粒细胞核分叶过多，4叶以上多见，出现核分叶≥5叶并超过5%。

巨幼细胞贫血（MA）通常是由叶酸和（或）维生素 B₁₂缺乏导致细胞 DNA 合成障碍（基本的生化缺陷） 和分裂延缓，以致骨髓幼红细胞和粒细胞无效造血与巨变（形态典型、数量众多），外周血表现为异质性高色素性大红细胞，常伴白细胞和(或)血小板减少的一种有血液形态学独特特征的贫血。

①贫血症状：疾病起病隐匿，进展缓慢，多数患者就诊时慢性贫血已影响到机体功能，开始出现气急、乏力、头晕、心悸、食欲缺乏、肢体麻木。重症患者可出现全血细胞减少，但很少引起感染和出血的临床问题。

②消化系统症状：早期症状有舌炎，舌面光滑、乳突以及味觉消失。舌痛或烧灼样痛感是常见症状。胃肠道黏膜萎缩引起食欲不佳，上腹不适，腹胀，恶心，呕吐。

③神经精神症状：维生素B₁₂缺乏特别是恶性贫血的患者常有神经系统症状，主要是由于脊髓后、侧索和周围神经受损所致。常出现肢体麻木、深感觉障碍、共济失调或步态不稳等表现。精神症状可有抑郁、失眠、记忆力下降、幻觉、人格改变等。

维生素B₁₂缺乏的巨幼细胞贫血诊断标准：

1、临床表现

(1)贫血的症状。

(2)常伴消化道症状，如食欲缺乏、恶心、腹泻及腹胀等；舌质红、舌痛、舌乳头萎缩、表面光滑。

(3)可有轻度溶血表现，如皮肤、巩膜黄染。

2、实验室检查

（1）大细胞性贫血。MCV＞100fl，多数红细胞呈大卵圆形，网织红细胞常减少。

（2）白细胞和血小板亦常减少。中性粒细胞核分叶过多(5叶者＞5%或6叶者＞1%)。

（3）骨髓增生明显活跃，红细胞系呈典型巨幼红细胞生成，巨幼红细胞＞10%。粒细胞系及巨核细胞系亦有巨型变，特别是晚幼粒细胞改变明显，核质疏松、肿胀。巨核细胞核分叶过多，血小板生成障碍。

（4）血清维生素B₁₂测定（化学发光法）＜180pg/ml。

血清维生素B₁₂＜180pg/ml，诊断为维生素B2缺乏；若同时伴有贫血临床表现，伴或不伴消化道症状，加上实验室检查(1)及(2)[或(3)］项，诊断为维生素 B₁₂缺乏的巨幼细胞贫血。

作为一名检验人员，在日常工作中不能仅仅满足于仪器的操作，要多留心，能在异常结果中发现蛛丝马迹，并根据试验结果进行下一步的分析判断。我们在学习临床检验专业知识的同时还要不断提高知识运用能力，稳步前进，准确及时的反馈给临床，协助临床对于疾病的诊断。