找回密码
 立即注册

QQ登录

只需一步,快速开始

  • QQ空间
  • 回复
  • 收藏

总是忽略检验后环节?实战案例,看检验人引导临床诊断

归去来兮 2023-11-2 02:53 PM 120人围观 杂谈


作者:王广   
单位:南华大学附属第二医院检验科



检验质量保证分为检验前、检验中和检验后三个环节,检验科的工作基本都集中在检验前和检验中两环节,而对于检验后的检验结果分析却很少提及,更多的是临床医生在看。


其实,检验人员在“检验后”环节也很重要,及时准确的检验结果对于患者诊疗是非常关键的,这也需要检验人员主动分析检验结果,主动跟患者和临床医生进行沟通,在进一步提高检验报告质量的同时,让检验报告更具有价值。
  

案例经过


  
跟往常一样,笔者坐在电脑前审核结果,其中一个结果引起了我的注意:
 

 
结果显示FT3轻微增高、TSH下降,提示患者存在轻微的甲状腺毒症情况,查看诊断一栏未有信息。

笔者在审核结果时,都会习惯性去思考患者可能的病情,医生开具这个检查的目的,以及结果是否符合病情。所以在看到患者出现轻微的甲状腺毒症时,笔者就在想,导致患者甲状腺毒症的原因是什么?

甲状腺毒症分为甲亢性和非甲亢性:甲亢性甲状腺毒症临床上最常见的就是Graves类型;非甲亢性的见于各种甲状腺炎,如桥本甲状腺炎甲状腺毒症期、化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎(亚甲炎)、产后甲状腺炎等。



查看患者其他的检验检查结果:

 

血常规、血沉

患者TRAb阴性,且甲状腺毒症轻微,基本可排除Graves病;TPO-Ab正常,桥本甲状腺炎的可能性很小。血常规基本正常,血小板稍高、血沉增高,提示炎症性疾病可能性大,且处于疾病活动期,感染性相关的甲状腺炎?细菌性?病毒性?

患者并未检测CRP等炎症指标,那该如何证明是感染性的甲状腺炎?笔者想到一个检测项目:TG(甲状腺球蛋白)。

感染性相关甲状腺炎是细菌或者病毒入侵人体,扩散蔓延至甲状腺,导致甲状腺组织受损,储存在甲状腺组织中的T3、T4释放进入血液,形成破坏性的甲状腺毒症,同时TG也会跟随被释放出来,此时血液中的TG应该是增高的。



于是笔者把患者甲功的血液加做了TG项目:
 

 
结果为123.60(参考范围5.00-55.00),提示明显增高。不过在分析TG结果时,需要结合TG-Ab(甲状腺球蛋白抗体)来看,因为TG-Ab阳性会导致TG假性减低,但是TG增高,此时检测TG-Ab的意义就不大了。

结合血常规来看,白细胞不高,细菌性感染的可能性小,倾向于病毒性,病毒性的甲状腺炎(亚甲炎)可能性大。

以上内容都是从患者的检验结果分析而来,并未结合患者的临床表现、病史、治疗史,纸上谈兵不可取,结果质量也不能保证。


亚甲炎由病毒性感染引起,导致甲状腺组织出现变态反应暂时性炎症,引起甲状腺肿大、疼痛和压痛感。发病前一般存在某种病毒感染史,尤其是上呼吸道感染,从而出现相应的症状,抗生素治疗无效。



为了验证想法是否正确,笔者给患者打了电话,询问了相关情况:患者表明前段时间得了“感冒”,吞咽有疼痛感,且脖子有点肿大,于是去当地诊所看病,医生诊断为咽炎,输液治疗一段时间后效果不明显,还是存在发热,患者又到县级医院就诊,做了甲功检测和甲状腺B超,就诊医生对病人说存在轻微的“甲亢”,患者不放心,遂又来到笔者所在医院就诊。

笔者询问患者脖子是否有压痛,患者表示确实有。于是笔者继续询问患者是否清楚输液用的药物是哪种,患者说不清楚,但是做了皮试。笔者估计应该是青霉素或者头孢类的抗生素。

到了这一步,笔者基本确定自己的分析应该是对的,于是跟患者说明患亚甲炎的可能性大,建议去看内分泌科,但是这个患者已经就诊于内分泌科,就没必要了。提醒患者结果已出,尽快去就诊。

挂完电话后,笔者又跟开单医生打了电话,沟通了下患者的情况。医生也表示,查体时发现患者甲状腺部位有压痛,考虑亚甲炎。笔者也向医生说明了加做的TG增高的情况,并说明TG这个项目在亚甲炎疾病中具有较高的参考价值(对于亚甲炎的诊断和了解病情演变有意义),结合血沉来看,能提高对亚甲炎诊断的特异性,同时也能为判断亚甲炎分期提供帮助。

其实笔者在看患者的甲功结果时,同时也看了医生开的检查项目,当看到血沉项目时,笔者就怀疑感染性甲状炎的可能了。一般情况下,在甲状腺疾病中,非感染性的甲状腺疾病较少开血沉这个项目。同时患者血常规基本正常,倾向于亚甲炎的可能,但是还得结合患者的病情具体分析。

半个月后,笔者再次打电话给患者询问病情,患者表示诊断为亚甲炎后治疗效果明显,服用药物后发热消失,脖子肿大基本消失,触痛也没有了。最后叮嘱患者遵医嘱或不适随访,挂完电话后,笔者也基本放心了。


知识拓展



由甲状腺组织变性、坏死、增生、渗出等炎症病理性改变引起的一系列临床症状称为甲状腺炎,按病因和病程分为四类:急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞甲状腺炎(桥本甲状腺炎)、硬化性甲状腺炎。前两种与感染相关,分别为细菌和病毒;桥本为自身免疫性甲状腺炎;硬化甲状腺炎为受累的甲状腺组织遭破坏由纤维组织代替,病因不明确,可能与自身免疫有关。


亚甲炎多见于青壮年,女性居多,起病形式和病情严重程度不一,不少患者发病时常有上呼吸道感染史。

病理特点为:甲状腺呈现双侧弥漫性或局限性或结节性肿大,质较坚硬,显微镜下病变的甲状腺正常结构被破坏,有单核细胞浸润,突出的病理表现为组织细胞围绕胶体形成“巨细胞”,构成巨细胞病毒,以致甲状腺腺泡被肉芽组织替代,经过几周或者几个月,出现再生的滤泡细胞,故又称为巨细胞性甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎,病毒性甲状腺炎等。典型的病程可分为三个阶段:

  • 早期:多急性起病,畏寒、高热、疲乏无力等。由于局部的炎症,甲状腺可出现肿大、疼痛和压痛等,甲状腺滤泡细胞遭到破坏,甲状腺激素和甲状腺球蛋白释放出来,可形成甲状腺毒症,临床症状和甲功检测结果表现为“甲亢”,同时碘吸收率下降,与血清中的甲状腺激素浓度呈现分离现象,此特点可与甲状腺功能亢进引起的甲亢相区别,如Graves。

  • 当甲状腺滤泡细胞内储存的甲状腺激素逐渐耗竭,血液中的甲状腺激素被代谢,而甲状腺实质细胞在尚未修复前,血液中的甲状腺激素水平下降,负反馈使TSH上升,临床症状和甲功检测表现为“甲减”。

  • 后期:甲状腺炎逐步恢复正常,症状好转,甲状腺肿消失,此时甲状腺激素恢复到正常水平,甲功检测结果表现为正常。


在轻度或者不典型病例中,全身症状轻微,不发热,甲状腺仅轻度肿大、疼痛和触痛,可无甲亢或者甲减症状。


亚甲炎跟化脓性甲状炎实验室检查主要为白细胞,CPR,PCT等炎症指标的一些差异,亚甲炎表现为正常或者轻度异常,但是亚甲炎抗生素治疗无效,糖皮质治疗效果明显,桥本甲状炎TPO-Ab,TG-Ab可呈阳性,一般不伴明显的碘代谢紊乱和ESR增高。


总结



检验报告出具是检验工作中最后的环节,检验人员是第一时间看到患者结果的,对于一些异常的结果,如果能主动的分析原因,积极的跟临床和患者沟通,在患者的诊疗过程中给医生提供有用的分析意见,既能方便患者看病,也能发挥检验人员的价值,同时也能提高检验报告的质量。


【参考文献】

[1]余学锋,内分泌代谢疾病诊疗指南第3版[M],科学出版社,2013:95-97

[2]曹卫华 ,孙金红 ,王晓玲,亚急性甲状腺炎 36例误诊分析[J],临床误诊误治,2005.18(5).320-321

[3]胡长青,不明原因发热的亚急性甲状腺炎的临床特点分析[J],中国实用医药,2018.13(18).184-185

来源: 检验医学网
我有话说......