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作者 | 韩海燕单位 | 郑州大学第二附属医院 检验科
在血常规检验工作中，最让人操心的莫过于血涂片的复检了，虽然仪器自动化程度越来越高，推片机、染片机、阅片仪一应俱全，但目前还没有一台仪器完全认识细胞。相信很多同行都有过这样的经历，一个上午发出几百份血常规报告，按照复检规则可能要看二十余张血涂片，常见的问题如复核血小板数量、辨别异型淋巴等也许算不上什么难事，但遇到有原始细胞的涂片，则如临大敌了，尤其是发现一张血涂片仅有少量甚至一个原始细胞时，可能要在纠结中观察好久。以下列出工作中遇到的几个病例，借此总结外周血出现个别（常在 1%-5% 之间）原始细胞时如何快速而准确地发放报告。患者：53 岁男性，肿瘤科住院患者，临床诊断为「非霍奇金淋巴瘤」。血常规结果（图 1）：WBC 1.18×109/L，RBC 2.70×1012/L，HGB 74 g/L，PLT 98×109/L。由于白细胞数量明显减低，达到了危急值的水平，仪器分类单核细胞比值为 20.20%，白细胞散点图显示中性粒细胞团的上方出现了高荧光强度的散点，提示有不成熟粒细胞的存在，我们对外周血细胞形态进行了分析。阅片时观察血涂片白细胞明显减少，平均约 0~1 个 WBC / 高倍视野，分类发现 3% 的原始细胞，由于白细胞总数少，按常规染色条件染出来的血细胞着色偏深，刚开始还纠结会不会是异常淋巴细胞，但仔细观察核染色质较细致，可见核仁，还是倾向于原始粒细胞。因查询病历找不到什么线索，于是直接打电话询问临床，了解到该患者因上周期化疗后出现 Ⅳ 度骨髓抑制（重度中性粒细胞减少伴发热、血小板减少症、中度贫血），给予了升白细胞、升血小板、改善贫血等相关药物应用，并预防性应用抗生素抗感染治疗。正是由于使用的人重组粒细胞刺激因子刺激骨髓造血，外周血出现了少量的原始粒细胞。了解了临床用药情况，我们很快给出了外周血细胞形态分析结果：原始粒细胞 3% 早幼粒 1% 中性中幼粒 5% 晚幼粒 2% 杆状核 8% 分叶核 16% 嗜酸分叶 5% 淋巴细胞 47% 单核细胞 13%，白细胞计数减低，部分中性粒浆内颗粒增多、增粗，可见杜勒小体，分类 100 个白细胞见 1 个晚幼红。无独有偶，同一天的血常规标本中，血液科一个诊断「急性髓系白血病」患者的血涂片中也发现了少量的原始细胞，引起了审核者的注意。患者男，55 岁，血液内科住院患者，急性髓系白血病治疗后。血常规（图 2）显示：WBC 2.71×109/L，RBC 3.36×1012/L，HGB 107 g/L，PLT 91×109/L。白细胞计数减低，散点图未见明显异常，仪器报警信息提示「异常淋巴细胞 / 原始细胞？」。经推片染色镜检，在患者血涂片中发现了 4% 的原始细胞，难道又是升白细胞药物作用的结果吗？查看病历，该患者于一年前确诊为急性髓系白血病 M2，按规范化疗后一直处于完全缓解状态，这次入院是为了进一步的巩固治疗，血常规检查发现 4% 的原始细胞，提示临床不排除白血病残留或复发，建议进行骨髓穿刺及 MRD 检测。以上两个病例都来自白班的血常规标本，有相对充足的时间或机会与临床沟通，而夜班急诊遇到有原始细胞的血涂片，同样不可掉以轻心。患者男，66 岁，以「昏迷约 8 小时」为主诉急诊入 ICU 病房，急查血常规及 C 反应蛋白：WBC 61.37×109/L，RBC 2.99×1012/L，HGB 84 g/L，PLT 906×109/L，CRP 74.58 mg/L。仪器血常规结果白细胞不分类，于是手工推片染色镜检，显微镜下分类时候观察中性粒细胞可见胞浆空泡和中毒颗粒等感染的表现，并找见有原始细胞及巨核细胞（图 3）。结合感染标志物检查结果：PCT ＞100 ng/mL，IL-6 757 pg/mL，患者感染较重，外周血偶见原始细胞可能是类白血病反应导致，但红系参数显示患者中度贫血，血小板明显增高，且外周血中偶见裸核型巨核细胞如何解释？后来查询病历了解到这是一个确诊「慢性粒细胞白血病」1 年余的患者，患者口服伊马替尼片治疗，效果一般。注：图中黑色箭头所指为原始细胞，红色箭头为裸核型巨核细胞图 3 慢粒患者血常规结果及外周血细胞形态（瑞吉氏染色，10×100 倍）弄清楚了原委，不禁感叹：那些曾经让我们疑惑甚至纠结的报告，也不过如此。外周血中出现原始细胞，对恶性血液病的诊断有重要的提示作用，但也不能忽视临床用药等特殊情况，案例 1 中的原始细胞就是正常的原始粒，是升白针作用下髓系祖细胞向中性粒细胞前体细胞分化增殖的结果，虽然因为染片原因细胞着色偏深而像异常淋巴，但仔细观察细胞形态还是能够辨别出来，这里不妨运用一下「倒推理论」，血片中存在不同发育阶段的幼稚粒细胞（中性中、晚幼粒甚至早幼粒细胞），提示这 3% 的异常细胞更可能为原始粒，再结合临床用药情况，结果也就毫无疑问了。案例 2 虽然也是治疗中的肿瘤患者，但在没有使用粒细胞刺激因子的情况下外周血出现原始细胞，则要高度怀疑白血病残留或复发状态。案例 3 为夜班时急诊入院的患者，初看血常规结果，白细胞计数明显增高，血象呈核左移的表现，中性粒细胞中毒性改变明显，结合感染指标，不难想到类白血病反应，而红系参数提示有中度贫血，再看血小板数量明显增多，似乎又有那么一点解释不了的东西。后经查询病历发现患者有慢性粒细胞白血病治疗史，才使所有结果得到解释，有种恍然大悟的感觉。以上几个案例看起来简单，但在当时繁忙的工作状态下，在不了解患者病史及用药史的情况下，发报告难免如履薄冰。那么，日常工作遇到外周血中出现的个别原始细胞，如何出具报告，才能做到使少量的异常也能原形毕现呢？《血细胞分析报告规范化指南》[1] 指出，血涂片中出现原始细胞，即使很少的量，也需要做到：知悉临床相关情况（是否血液系统疾病，已知疾病的治疗情况、用药等），并仔细观察原始细胞的形态。需要指出的是，急性早幼粒细胞白血病中的异常早幼粒细胞，AML-M2b 中的异常中幼粒细胞，以及幼稚单核细胞均可视为原始细胞的等同细胞 [2]。对于我们来说，首先要认识原始细胞，熟悉原始细胞的形态特点，并善于利用仪器报警信息及散点图提示信息，做到即使只有少量异常时也能够发现；其次要知道外周血中出现少量原始细胞，考虑哪些疾病？以下（表 1）简单列出外周血出现少量原始细胞常见的疾病及其形态学诊断和报告要点。表 1 外周血出现少量原始细胞常见的疾病及主要特点2. 多沟通，通过查询病历或直接与大夫沟通了解临床情况；国学大师王国维《人间词话》里曾说，古今成大事业、大学问者，必经过三种境界：第一重境界是「昨夜西风凋碧树，独上高楼，望尽天涯路」，第二重境界是「衣带渐宽终不悔，为伊消得人憔悴」，第三重境界是「众里寻他千百度，蓦然回首，那人却在，灯火阑珊处」。同样的，对于外周血中出现的少量原始细胞，审核报告时也可分为三种境界：1. 看到了，因为少，不敢确认，不敢报；2. 看到了就报，却不知道如何解释临床问题；3. 虽然很少，看到了也确认了，还能通过思考分析或与临床的沟通解释结果。在细胞形态学检验的道路上，及时发出准确的报告，并给予合理的解释或为临床提供诊疗方向，我们任重而道远。[1] 血细胞分析报告规范化指南，中华检验医学杂志，2020，43（06）：619-627. [2]Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood. 2016;127(20):2391-2405. [3] 沈悌，赵永强。血液病诊断及疗效标准。第 4 版，北京：科学出版社，2018.
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