20 岁男子「感冒」后，血糖飙升到 56.3 mmol/L ，背后病因竟是…… ...

男，20 岁，2 周前出现发热、头痛、咳嗽、咽痛、腹痛、腹泻、恶心等症状，近 5 天无明显诱因出现明显口干，伴反复呕吐，同时出现尿频尿急尿痛。为缓解症状，患者自行药店购买感康、胃复安口服（具体不详）。症状无法缓解，且出现呼吸急促，为求系统诊治，家属送其至急诊科就诊。

自出现症状以来，患者神志清，精神正常，睡眠尚可，明显多饮，大、小便异常，体重有减轻。

完善相关检查后发现该患者血糖极高（56.3 mmol/L)，但糖化血红蛋白正常，同时肝肾功异常！

看到这样危急的结果，我们马上报告临床，临床在一系列检查后，明确患者有酮症酸中毒，且出现全身多个重要脏器功能受损，遂立即请内分泌科、ICU 进行多学科会诊，经病情评估马上进行抢救治疗。同时完善胰岛功能、糖尿病自身抗体等检查。

检查结果如下：

结合临床症状、实验室检查，多学科会诊后，最终诊断为暴发性 1 型糖尿病（FT1D）。

FT1D 是在 2000 年首次报道的 1 型糖尿病的新亚型（1B 型）。

具体发病机制尚未完全清楚，普遍认为本病发生可能在遗传背景基础上，与病毒感染、自身免疫及妊娠等有关。

自身免疫在 FT1D 发病过程中也起着重要作用。病毒感染可触发自身免疫反应，分子机制可能是，在病毒感染时 β 细胞中显著表达的趋化因子配体 10、γ 干扰素和白细胞介素 18 等细胞趋化因子或细胞毒素相互作用，激活树突状细胞、巨噬细胞和自身免疫性 T 细胞介导的免疫反应。文献报道 FT1D 患者发病时胰岛相关抗体 (IRA) 阴性。

❶ 前驱症状

70％ 患者发病前常有类感冒样症状或胃肠道不适，多在发病前 2 周内出现。感冒样症状如发热、头痛、咳嗽、咽痛等；胃肠道不适中，腹痛、腹泻、恶心、呕吐等最常见。

低血糖症状也可出现在本病发病之前，可能由于 β 细胞迅速破坏，体内已合成的胰岛素在短期内释放入血所致。

❷ 高血糖及代谢紊乱表现

表现为严重的烦渴、多饮、多尿等高血糖症状。几乎所有患者在高血糖症状出现 1 周内即发生 DK，其中约 90％ 为糖尿病酮症酸中毒（DKA），其酸中毒程度较 1A 型严重。

在发病时血糖很高而 HbA1c 多接近正常，胰岛素、C 肽水平显著降低，一般检测不到抗胰岛素受体抗体（IRA）。

❸ 其他系统表现

1) 98％ 患者血清胰酶水平升高。但胰腺 CT 及超声检查多无明显异常，极少数患者可有胰腺水肿。多数患者血清谷丙转氨酶和谷草转氨酶可轻度升高；

2) 相当部分患者可出现血清 CK、CK-MB、肌钙蛋白、BNP 升高，甚至心力衰竭。心电图可出现一过性改变，如心肌梗死、房颤、室颤、束支传导阻滞或其他非特异性改变等。

3) 本病合并急性肺水肿、脑水肿、横纹肌溶解导致急性肾衰竭等也有报道。

一般认为，上述表现与 DKA 时的内环境紊乱、微循环障碍、缺血缺氧有关，往往提示病情严重。如果治疗及时得当，随着高血糖和 DKA 的纠正，上述异常可完全恢复。

满足以下 3 点才可确诊 FT1D：

其他常见的临床特点有：

1) 70％患者发病前有感冒样症状或胃肠道症状；

2) 在前驱症状出现 1~2 周内出现血糖升高；

3) 98％患者血清胰酶 (淀粉酶、脂肪酶、弹性蛋白酶-1 及磷脂酶) 水平升高；

4) IRA 常阴性；

5) 可于妊娠期或产后发病。

1) 1A 型：1A 型发病年龄较轻，发病时 HbA1c 水平较高，IRA 可呈阳性，结合 FT1D 的发病特点不难鉴别。

2) FT1D 出现胃肠道症状及血尿淀粉酶升高，特别是合并胆石症者，应与重症胰腺炎所致的继发性糖尿病、DKA 鉴别。后者腹部症状、体征更明显．血淀粉酶升高大于正常上限 3 倍以上，胰腺 CT 或超声等一般有急性胰腺炎的相应改变。

3) FT1D 合并心肌酶异常、心电图改变时，要与急性心肌梗死鉴别。后者常有冠心病的危险因素，胸痛较剧烈，并具有特征性，心肌酶学及心电图可出现一系列特征性动态改变，肌钙蛋白升高明显。DKA 时的炎性反应、酸中毒、电解质紊乱尤其是高脂肪酸等内环境紊乱可影响心肌细胞传导及细胞膜去极化，可能会引起一过性冠脉痉挛，心电图出现一过性 ST 段抬高，极易误诊为急性心肌梗塞，一般来说，FT1D 心电图改变多为一过性，并随着代谢紊乱的纠正而消失。

对于本例病例，发病一周内出现酮症酸中毒，首诊血糖 56.3 mmol/L，C 肽 0 分钟 0.05 nmol/L，同时糖尿病抗体阴性，结合临床症状，符合 FT1D 的诊断标准，因此明确诊断后立即积极治疗，纠正 DKA。由于 β 细胞功能极差，血糖波动大，强调以胰岛素强化治疗方案控制血糖，基础胰岛素选择长效，同时辅以二甲双胍、α 糖苷酶抑制剂减少血糖波动。

经在内分泌科治疗 10 余日后，随着高血糖和 DKA 的纠正，患者各脏器功能基本恢复，予以出院。

因本病发病凶险，出院时对患者进行糖尿病教育，加强日常管理，注意随诊，尽量避免以后并发症的发生。

专家点评：

同济大学附属东方医院胶州医院检验科主任，李玉杰教授

对于 FT1D，发病凶险，常以感冒样症状、心血管系统症状或者消化道症状就诊，容易被误诊、漏诊而错过最佳抢救时机。所以，一旦怀疑本病，应在 24 小时之内实施有效治疗方案，以避免感染和其他并发症发生。 同时，对于检验科也提出了更高的要求，在我们日常检验过程中，碰到这种 「疑难」 数值，一定要及时与临床沟通，刨根究底，寻找病因，在最大程度上避免误诊、误治！

[1] PD-1 相关性暴发性 1 型糖尿病的临床与免疫特点；中南大学学报，2023 年 01 期

[2] 国际检验医学杂志；2023 年 10 期

[3] 罕少疾病杂志；2022 年 01 期

[4] 以急腹症起病的暴发性 1 型糖尿病；临床内科杂志，2021 年 04 期

[5] 新发暴发性 1 型糖尿病与经典 1 型糖尿病及成人隐匿性自身免疫性糖尿病的临床特征比较；中国糖尿病杂志，2021 年 10 期

[6]《暴发性 1 型糖尿病的临诊应对》；中华内分泌代谢杂志 2014 年 1 月第 30 卷 01 期