甲状腺功能为临床实验室甲状腺疾病的常规检测项目之一，目前临床上广泛进行检测的甲状腺功能检查主要包括十项，可分为三大类：❶ 激素类：包括总 T3（TT3）、总 T4（TT4）、游离 T3（FT3）、游离 T4（FT4）、反 T3（rT3）、促甲状腺激素（TSH），激素水平高低主要反映患者甲状腺的功能状态；❷ 甲状腺自身相关抗体：甲状腺自身相关抗体主要用于病因诊断，包括甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）和促甲状腺激素受体抗体（TRAb），其中，TRAb 是诊断 Graves 病的标志性抗体，TPOAb 和 TGAb 可用于诊断慢性甲状腺炎或桥本甲状腺炎。❸ 甲状腺球蛋白（Tg）：主要用于甲状腺癌全切术后的随访观察，如果 Tg 升高，提示肿瘤存在复发可能性。但是通常甲功检查组套以三项、五项、六项和七项的形式出现：➤甲功三项：指的是 TSH、FT3、FT4，该组套常用于体检、初筛甲状腺疾病；➤甲功五项：指的是 TSH、FT3、FT4、TT3、TT4，适用于已确诊甲功有异常患者治疗后的复查或临床随访；➤甲功六项：指的是 TSH、FT3、FT4、TPOAb、TGAb、TRAb，该组套常用于体检、初筛甲状腺疾病；➤甲功七项：指的是 TSH、FT3、FT4、TT3、TT4、TPOAb、TGAb，可用于寻找甲状腺疾病的病因。因为 TSH 的分泌受到 T3、T4 的负反馈调节，理想情况下：当甲状腺功能亢进时：TSH↓，T3（TT3、FT3）↑、T4（TT4、FT4）↑。当甲状腺功能减退时：TSH↑、T3（TT3、FT3）↓、T4（TT4、FT4）↓。但是临床实际情况往往不可能这么简单，亚临床甲亢和甲减、中枢性甲减等等情况都会出现与上述不一致的结果。拿到检查报告单，到底应该怎么看呢？话不多说，直接上图，根据 TSH 是否升高，可分为两条诊断路径：a: TRab 阴性不能排除甲亢，存在 TRab 阴性甲亢。FT3 和 FT4 正常提示亚临床甲减，FT3↓、FT4↓ 提示原发性甲减，随后可进行 TgAb、TPOAb 检测判断甲减病因。若 TgAb、TPOAb 为阳性，提示自身免疫性甲状腺炎，并可根据是否伴有甲状腺肿判断是桥本甲状腺炎还是萎缩性甲状腺炎；若 TgAb、TPOAb 为阴性，说明是非自身免疫原因导致的甲减，常见原因如药物性甲减，手术、¹³¹I 治疗后甲减等。FT3 和 FT4 正常，提示亚临床甲状腺功能亢进、甲亢治疗恢复期、甲状腺炎恢复期等。随后检测 TRAb 以鉴别 Graves 病，若 TRAb 阳性同时甲状腺彩超显示甲状腺弥漫性肿大，无论伴或不伴有突眼，诊断 Graves 病。但需要注意 TRAb 阴性不能排除甲亢。当 TRAb 阴性，可进行 TgAb 和 TPOAb 检测，若皆为阳性，提示甲状腺炎的可能，其中桥本甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎等最为常见，可根据甲状腺彩超、甲状腺病理学和甲状腺核素显像进行进一步鉴别；如甲状腺为单结节、核素显像为热结节，提示甲状腺自主高功能腺瘤；若为多发结节则提示多结节性毒性甲状腺肿；如伴有发热、颈痛、血沉增快，提示亚急性甲状腺炎。
当检查结果不能套用上述诊断路径时，那就可能遇到几种特殊情况了。当 TSH↑ 或正常，同时 FT3 和 FT4 出现上升，此时怀疑垂体腺瘤或甲状腺激素抵抗综合征，需要进行甲状腺彩超、MRI、TRH 兴奋试验等进行鉴别。是一组源于垂体前后叶及颅咽管上皮残余细胞的肿瘤，属于鞍区占位性病变，大多数为良性，大型垂体腺瘤和功能性腺瘤会引起神经系统和内分泌系统病变的疾病。本病临床比较少见，行 MRI、激素水平测定等可进行诊断。常由于 T3 受体基因突变导致，异常分泌的 TSH 刺激甲状腺增长，而分泌的 T3、T4 不能抑制 TSH 释放，故甲状腺肿大为本病的主要特征。当 TSH↓ 或正常，同时 FT3 和 FT4 下降，此时怀疑中枢性甲减。中枢性甲减是由下丘脑-垂体及其周围病变导致的垂体前叶 TSH 分泌受损而引起，导致 TSH 和 / 或 TRH 分泌减少，FT3 和 FT4 下降。TSH 正常、略低或升高，FT4 和 TT4 正常，但 TT3↓ FT3↓，此时高度怀疑低 T3 综合征。低 T3 综合征就是患者没有甲状腺疾病，但由于严重的非甲状腺疾病引起的甲状腺功能检查异常，特征性改变为血清 T3 降低，可见于饥饿、外伤、感染、手术、疾病状态等。
患者，男性，45 岁，近期出现明显的体重减轻、心悸和焦虑症状，以及手部颤动。就诊时体检发现甲状腺弥漫性 Ⅱ 度肿大，颈部可听到血管杂音。T 37 ℃，P 110 次/分，R 26 次/分，Bp 110/60 mmHg，余无异常。
甲功结果：
T3、FT3、T4、FT4 明显升高，TSH 显著降低，TPOAb、TGAb 正常，TRAb 阳性。
临床分析：
该患者为中年男性，有明显的高代谢及神经兴奋症状，T3、FT3、T4、FT4 明显升高，TSH 显著降低，说明有甲状腺毒症，此外，TPOAb和TGAb的结果正常，排除了自身免疫性甲状腺疾病的可能性。而TRAb阳性则进一步支持了甲亢的诊断。
案例 2
患者，女，55 岁，主诉畏寒、乏力、嗜睡、体重增加半年余。体检：无突眼，甲状腺弥漫性 Ⅰ 度肿大，质地韧硬，可触及结节，心率 56 次/分钟，律齐,下肢无浮肿，余无异常。
甲功结果：
T3、FT3、T4、FT4 降低，TSH 升高，TPOAb、TGAb 呈强阳性，TRAb 阴性。
临床分析：
该患者为中年女性，有明显的低代谢临床表现，T3、FT3、T4、FT4 降低，TSH 升高，符合原发性甲减，结合 TPOAb、TGAb 呈强阳性，考虑是桥本甲状腺炎所致。
案例 3
患者，女，32 岁，因感冒后颈部疼痛伴心慌1周就诊，甲状腺 B 超声显示甲状腺右侧叶增大，可见片状低回声区。
甲功结果：
T3、FT3、T4、FT4 轻度升高，TSH 降低，TRAb 阴性。该患者 T3、FT3、T4、FT4 轻度升高，TSH 降低，说明有甲状腺毒症，结合患者近期有上呼吸道感染病史、甲状腺部位疼痛及 B 超特征性改变，诊断亚急性甲状腺炎，TRAb 阴性进一步支持诊断。参考文献：
[1] 中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会，中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会，内分泌系统疾病基层诊疗指南编写专家组，邢小燕，江孙芳，邢小燕，陈晓平，祝墡珠。甲状腺功能亢进症基层诊疗指南 (2019 年)[J]. 中华全科医师杂志，2019,18 (12):1118-1128.[2] 中华医学会内分泌学分会。成人甲状腺功能减退症诊治指南 [J] . 中华内分泌代谢杂志，2017,33 (2): 167-180. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2017.02.018
