关于提高血液红细胞形态检验技能和诊断能力的几点认识

血液红细胞形态检查是指通过显微镜下观察、计算机图像分析、血液细胞分析等检验技术定性、定量分析红细胞大小、形状、染色性质和内含物等细胞形态特征及异常改变。其中对染色血涂片的显微镜下检查目前仍是红细胞形态检查最基本的方法，同时也是参考方法。

血液红细胞形态检查对相关临床疾病的诊断、鉴别诊断、治疗观察均有重要价值。鉴于目前红细胞形态学检验现状，须重视检验人员整体的红细胞检验技能和对红细胞形态异常的诊断能力的培养和提高。

应深入理解红细胞形态异常的病理机制

多种原因可作用于红细胞生理过程的不同阶段，导致因异常增生、无效造血、代偿性增生、血红蛋白合成异常、破坏增多等引起红细胞形态的改变，红细胞形态的异常常伴红细胞数量的减少或增多。在临床上，某些红细胞形态异常可引起相应的疾病，而多种疾病及病理过程亦可引起红细胞形态的异常。深入理解红细胞形态异常的机制对红细胞形态检验诊断有重要作用。

1红细胞大小异常的病理机制：

(1)血红蛋白合成障碍(缺铁、铁利用障碍、珠蛋白链合成减少)，红细胞部分丢失，增生异常是形成小红细胞的主要机制。(2)DNA合成障碍(叶酸缺乏、维生素B12缺乏、抗DNA合成药物)，新生红细胞增多，增生异常是形成大红细胞的主要机制。如深入了解了红细胞大小异常的病理机制，当血涂片中观察到大红细胞增多时，就能考虑到可能的病因包括巨幼细胞性贫血、部分肝病性贫血、骨髓增生异常综合征、部分溶血性贫血、抗代谢药物治疗等。此时再结合其他检查结果及患者临床资料，不仅能向临床报告大红细胞增多的结果，还可能向临床提出相关的诊断检查建议和思路。

2红细胞形状异常的病理机制：

包括细胞膜骨架蛋白、脂质异常；血红蛋白质的异常、量的异常；红细胞酶的异常；细胞内离子异常，如Na、K浓度和比值；外在因素对细胞的损伤：免疫、理化因素、生物因素、机械损伤等。

3红细胞染色反应异常的病理机制：

包括血红蛋白合成减少；细胞容积/膜表面积改变；红细胞尚未完全成熟(含RNA)；血红蛋白分布异常；早期幼稚红细胞胞质脱落形成浆质体。

4红细胞结构异常的病理机制：

核膜脱落、核碎裂；细胞器变性；异常血红蛋白形成结晶体，珠蛋白链异常聚集。

要特别提高对易混淆或临床应用价值较大的形态异常红细胞的辨识能力

1大卵圆形红细胞、大圆形红细胞：

大卵圆形红细胞是指呈卵圆形的大红细胞，巨幼细胞贫血、抗代谢药物治疗，遗传性椭圆形红细胞增多症以此种形态的红细胞为主或明显增多。大圆形红细胞是指呈圆形的大红细胞，常见于肝衰竭、骨髓增生异常综合征等病态造血。当来自非儿童患者的血液标本检出大红细增多，首先要判定是否存在网织红细胞增多。如排除了网织红细胞增多，则必须鉴别是大圆形红细胞还是大卵圆形红细胞。

2球形红细胞、不规则固缩红细胞、咬痕红细胞：

球形红细胞直径小于6～6.5 μm，厚度大于2 μm，呈圆球形，着色深，中央淡染区消失，细胞膜规则光滑。遗传性球形细胞增多症患者明显增多，且球形红细胞形态较均一；自身免疫性溶血性贫血等也可轻至中度增多，细胞形态常不均一。球形红细胞有时需与不规则固缩红细胞进行鉴别，前者细胞边缘光滑，而后者细胞边缘轻度不规则。不规则固缩红细胞较正常红细胞小、深染，有时尚有局部的双凹盘状，细胞边缘轻度不规则。见于G6PD缺乏症、异常血红蛋白病等。咬痕红细胞是指细胞边缘有一个或多个拱形缺损的红细胞，见于氧化性溶血、微血管病性溶血。

3裂片红细胞：

也称作红细胞碎片、破碎红细胞。是因红细胞受到机械性损伤后形成的大小不一，外形不规则的红细胞的总称。形态上可被识别的裂片红细胞有尖角形、刺形、盔形、三角形、小球形等。裂片红细胞>1%即有病理意义，对于微血管病性贫血的诊断有重要价值。

4椭圆形红细胞、卵圆形红细胞：

是指细胞宽径/细胞长径<0.78，细胞外观呈椭圆形或杆状、棒状的红细胞。一般认为椭圆形红细胞与卵圆形红细胞的概念基本一致，也有学者认为椭圆形红细胞是指细胞长径大于宽径的2倍以上的红细胞，卵圆形红细胞是指细胞长径宽径比不足2倍的红细胞。

5棘形红细胞、棘(靴)刺形红细胞：

棘形红细胞外周呈钝锯齿状突起(10～30个)，突起一般较短、长短常较一致，突起的间距常较一致。增多见于丙酮酸激酶缺乏，尿毒症，低钾、低镁血症，红细胞皱缩。棘(靴)刺形红细胞中心淡染区常消失，表面有多个(2～20)突起。突起较长、长短不一，突起较少，间距不等。见于肝硬化、其他肝脏疾病晚期、酒精肝，与肝病严重程度相关，脂质代谢异常患者(β–脂蛋白缺乏)，Mcleod表型综合征，舞蹈病等。因棘形红细胞与棘(靴)刺形红细胞的形成机制不同，临床意义不同，应准确辨识。

6有核红细胞：

可见于增生性贫血、急性失血性贫血、巨幼细胞性贫血、严重的低色素性贫血，以出现晚幼红细胞或中幼红细胞为多见，表示骨髓中红细胞系增生明显活跃。易见于红血病、红白血病，骨髓中幼稚红细胞异常增生并释放入血，除晚幼红、中幼红细胞外，可见或易见原红细胞、早幼红细胞。此外髓外造血时可见到各发育阶段的幼红细胞。成人外周血中出现有核红细胞均属病理现象。

需遵循和落实保证检验结果准确性和重复性的原则和措施

异常红细胞的识别主观性较强，影响因素多，因此检验过程的质量保证尤其重要。影响红细胞形态检查质量的因素包括血涂片制备、染色、阅片方式、辨识能力、报告方式、解读能力。

血涂片制备是影响红细胞形态检查结果准确性的重要因素之一。一般用新鲜的EDTA盐抗凝全血标本制备血涂片，当EDTA盐抗凝全血标本未能制备出合格的血涂片时，应采集新鲜不抗凝的血液制备血涂片。红细胞比容过高过低时需适当调整。制备良好的血涂片要厚薄适宜，头体尾分明，无溶血，无空洞。血涂片一般放置室温自然干燥，当环境湿度较大时可风干。用铅笔在涂片头端血膜上或磨砂处标记患者的唯一标识。

血涂片染色是影响红细胞形态检查结果准确性的另一重要因素。染色良好的血涂片要求背景干净、染色均匀，细胞着色适中、分色清晰、形态完整。性能良好的染液、适宜的染液与缓冲液的比例、适当的染色时间、充分的去染液冲洗是保证染色质量的关键

必须遵循镜检的基本规则。先在低倍镜下按城垛式推进观察全片，对细胞的分布数量和染色情况等作初步了解，选择体尾交界处染色良好区域进行细胞形态学观察。理想的细胞分布区域一般在体尾交界处，标志是红细胞适当、均匀分布，既不重叠又不过于分散，此时每油镜视野下大致分布200～250个红细胞。细胞分布紧密时红细胞直径小，形态显现不充分、不完整，影响对细胞形态异常的辨识；细胞分布过于分散时细胞直径大，形态变形明显，也影响对细胞形态异常的辨识。

对细胞形态特点的掌握程度是影响红细胞形态检查质量的又一重要因素。能正确识别一些常见的形态异常红细胞是进行这项检查的最基本要求，在此基础上还要掌握对不常见的一些红细胞形态异常进行辨识的技能。对形态异常红细胞的正确诊断还不仅仅是单纯对细胞特征的辨识上，而是应能深入理解形态异常红细胞产生的机制和病因，进而能密切结合临床资料进行红细胞形态学检验诊断。

此外，血细胞形态学检查结果应当结合其他相关检查结果综合分析以提高检验结果的准确性。如显微镜下观察红细胞大小必须与MCV结合分析。当血涂片检查小红细胞增多，同时MCV小于80 fl时可诊断为小红细胞增多；当血涂片检查大红细胞增多，同时MCV大于100 fl时可诊断为大红细胞增多；当血涂片检查小红细胞增多或大红细胞增多，但MCV正常时，应同时分析RDW。如果RDW增大仍可诊断红细胞大小异常。

应规范报告红细胞形态的检查结果

理想的形态学检验诊断报告应包括结果报告方式、参考区间、异常结果的判定、形态学检验诊断。

临床上对于红细胞形态检验结果的报告方式大致有四类：一是对形态异常的红细胞进行简单的描述；二是报告有无形态异常的红细胞存在；三是半定量报告方式，如轻度增多(＋)，中度增多(＋＋)，明显增多(＋＋＋)；四是百分数形式的分级定量报告方式，如：正常(<5%)，轻度增多(5%～25%)，中度增多(25%～50%)，明显增多(>50%)。目前不同国家、不同地区、不医疗机构的临床实验室所使用的红细胞形态异常的名称不统一，报告方式比较随意、方式多样、标准多重，致使红细胞形态学检验的效益、效率、临床应用价值均受到较大影响，亟需规范和统一。

可喜的是日前ICSH组织来自欧洲、美国、澳大利亚、亚洲的一些病理学、血液学，等专家制定了关于外周血细胞形态的命名和定级报告标准化的推荐指南。该指南不仅给出了常见红细胞的形态学异常的推荐命名、同义的其他名称、细胞的基本形态特征，而且建立了这些形态异常的分级报告体系。为了提高所报告结果或诊断的临床诊断效率，该分级报告体系对23种异常的红细胞形态采用双层三级报告系统。依据形态异常红细胞的数量分三级报告：1＋(少量/少见)；2＋(中量); 3＋(多量)，并规定了每个量级与形态异常红细胞百分数的对应关系。并且指明除了裂片红细胞外，其他22种异常形态的红细胞少量出现时均无临床意义，建议不予报告。该推荐指南的内容基本包括了常见的红细胞形态异常，规定和要求释义清楚，结果判定标准具体，具有很好的临床操作性。应当积极参照实践。

目前为止，尚未发现各种形态异常的红细胞类型、形态特征及其形成机制存在种族、地区间的差异。但已明确一些类型的形态异常的红细胞数量在新生儿、婴儿、儿童、成人间存在明显差异。如儿童和成人的裂片红细胞一般不超过1%，而足月新生儿可达3%。因此临床进行检验诊断报告、结果解释时应考虑参考区间的差异。至于不同地区、不同种族间是否存在参考区间的差异，ICSH关于红细胞形态检查推荐指南中的分级报告标准是否完全适用于国人尚有待于进一步观察和评价。

红细胞形态检查结果更有意义的是形成检验诊断报告，而不仅仅是向临床提供红细胞形态异常的数据结果。如临床有贫血的症状和体征，存在铁缺乏的病因；血液细胞分析为单纯贫血为主，白细胞无明显改变，血小板正常或增多，平均值参数示"小细胞低色素贫血"；形态学检查特点为红细胞大小不等，低色性小红细胞为主，可见数量不等的异形红细胞，如靶形红细胞、椭圆形红细胞等。白细胞、血小板无明显异常。此时不应仅报告血涂片形态学所见，而应形成形态学检验诊断报告：低色性小细胞贫血，考虑为缺铁性贫血，建议完善铁代谢检查。