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急性髓细胞性白血病（AML）是最常见的白血病类型，在我国，每10万人中就有1-2个人发生，主要是在成年人，且病情急重，预后凶险。自20世纪50年代以来，AML的治疗手段不断被研究发展，新的化疗药物的出现和辅助治疗水平的提高，使AML患者的治疗效果获得大幅度的提高，但是随着时间的推移，仍旧有许多患者出现疾病的复发。
近年来，分子生物学检测技术的发展，促进了人们对基因与疾病关系的研究，越来越多的基因突变检测被推荐用于AML的临床诊疗过程，指导AML的精准化治疗。
从2006版NCCN指南中，FLT3-ITD只是作为临床医师推荐使用的检测指标，到2010版NCCN指南中，c-KIT、FLT3-ITD、NPM和CEBPA的明确指出，再到2018版NCCN指南中新增的IDH1、IDH2、P53等，基因突变所带来的临床意义，正如火如荼的被研究发现。
特别是二代测序的出现，使得多基因的突变研究在临床上得到广泛的应用，带来了大量数据累积，照这个趋势发展下去，势必会有越来越多的异常基因会进入到临床的诊断、治疗、预后评估以及MRD监测中。
AML患者的预后风险评估，作为基因突变检测最早应用的领域，也是目前临床上应用最广，最被临床大夫所接受的应用。根据2018年最新的NCCN指南提示，AML的预后等级可以分成三类：高危、中危、低危，这主要是根据染色体的变异和基因突变来划分的。 以前基因检测没有普及的时候，预后分层只能根据患者的染色体状况（核型分析），这样的分层很笼统，有相当一部分患者不能从中受益，导致治疗效果不佳。比方说，正常核型的患者，但从染色体水平看，如果是发生了 t (9;11) 易位，或者其他低危和高危不包括的染色体异常，那么就归类到了中危，他的治疗也会按照中危患者的方案来治疗。
这样的结果就是，其中一部分病人，效果很好，获益了，但是还有一部分病人，效果很差。所以人们就想去研究探索，这是什么原因导致的。
后来，随着基因检测的不断普及，人们渐渐研究发现，之前划分为中危的这些患者，他们还有不同的基因突变，而这不同的基因突变，对病人的预后会有直接的影响。
比方说，我们前面提到的根据染色体区分的中危患者，根据这些患者的基因突变还可以再进一步划分：
当患者发生：NPM1突变型伴FLT3-ITD野生型、 NPM1突变型伴FLT3-ITD低水平突变或单独的的CEBPA双（等位基因）突变时，这类患者被分到了低危。 当患者发生 ：FLT3-ITD突变型、NPM1野生型伴FLT3-ITD高水平突变、TP53突变型、RUNX1突变型或ASXL1突变型时，这类患者被分到了高危。
这样，我们也就解决了前面的问题：为什么根据染色体划分的中危患者，进行相同的治疗后，有些效果好，有些效果不好？正是因为这些患者在基因层面还是不同，还可以再进行更详细的划分，进而选择更合适的治疗方案。
所以，AML患者的治疗，现在已经进入一个”个体化“的精准治疗层面，我们要善于利用先进的检测方法，对病人进行一个更详细的划分，以达到最恰当的治疗！
基因检测正是利用各种先进的检测手段，在以往认知的基础上，帮助我们从基因的角度理解疾病、分类疾病和治疗疾病。而目前来说，如何更好的认识、更充分利用这种基因检测来达到更加高效的解决目前AML出现的临床问题？仍需要我们进一步的研究探索。
在这里，我们给大家列出近年来在基因层面的一些研究成果，这些成果也已经被收录到最新版的NCCN指南中，主要是一些基因突变对于患者诊断、预后判断和治疗上面的一些影响：
基因 | 临床意义 | NPM1 | NPM1基因编码一种核仁穿梭蛋白，突变发生在28-35%的AML病例。NPM1突变已被证明与NK-AML有关，在NK-AML中发生的频率为48-53%。与野生型的NK-AML患者相比，NPM1突变的NK-AML具有更高的完全缓解（CR）率和无病生存期（EFS）和总生存期（OS），预后与具有良好细胞遗传学的患者相似（如CBF AML）。 | FLT3 | FLT3突变编码一种受体酪氨酸激酶，在AML患者中，已经发现了两种激活FLT3突变的类型，其中包括内部串联重复（ITD）和酪氨酸激酶域（TKD）点突变。ITD突变发生在大约30%的AML病例中，TKD突变大约有10%的患者出现。ITD突变的患者预后不良，降低完全缓解率和无病生存率。TKD突变最常见的是D835位点突变，TKD的预后存在争议，有些报道认为TKD预后不良，降低总生存期和无病生存期，也有些报道认为TKD突变预后无影响甚至预后较好。 | CEBPA | CEBPA编码一种转录因子，在粒细胞分化过程中其重要作用。据报道，在AML患者中，有7%至11%的患者（或NK-AML患者的13%-15%）发生了CEBPA突变，并与预后良好相关，改善了患者的缓解期和总生存期（类似于CBF易位的患者）。需要注意的是，CEBPA突变带来的良好的预后是对于CEBPA双突变的患者来说的，而非单突变的患者。在一项研究中报道，CEBPA基因双突变、单突变和野生型AML患者8年总生存率的比率，分别为54%、31%和34%。修订后的2016年世卫组织AML分类重新定义了突变的CEBPA，表明双等位基因（双）突变，而不是单一突变与预后改善有关。 | IDH1 | IDH1的突变在AML病例中有6-9%的发生频率，在NK-AML患者中有更高的频率（8-16%）。IDH1突变经常与NK-AML和NPM1突变同时发生，且不伴有CEBPA和FLT3突变。IDH1的预后影响目前是存在争议的，在相关报道中。当有IDH突变（不考虑IDH1/2）时，对预后没有影响，而单独的IDH1突变与低危或中危NK-AML患者预后不良相关，在<60岁的低危AML患者中（NPM1+, FLT3-ITD-）,IDH1突变与野生型相比，降低了5年无病生存期和总生存期。在中危AML（NPM1-,FLT3-ITD-）患者中，IDH1突变也会降低无病生存期和总生存期。 | IDH2 | 在AML患者中，有8%至12%的患者出现了IDH2的突变，在NK-AML患者中频率更高，达到19%。在几乎所有病例中，IDH2突变的存在与IDH1突变是相互排斥的。IDH2有两个常见的突变：R172和R140，R140突变发生的频率更高。有趣的是，R172突变似乎与NPM1突变和FLT3-ITD突变相互排斥。关于IDH2突变的预后影响的报告也不一致。一些研究表明，IDH2突变的预后价值不高，而另一些研究报告了IDH2突变的有利结果。在一项研究中发现，在NK-AML患者组和低危AML患者组（NPM1+, FLT3-ITD-）中，IDH2突变和预后较差存在相关性。然而，在另一项研究中，IDH2 R140突变与研究整体人群的存活率提高有关，在低危AML(中危AML伴NPM1+, FLT3-ITD-)中，IDH1或IDH2突变与野生型相比，提高了3年总生存率。 | DNMT3A | 据报道，有18-22%的AML患者存在DNMT3A突变，在NK-AML中，其发生率为29-34%。R882是DNMT3A最常见的突变位点，这种突变也常与NPM1突变和FLT3突变一起被观察到。迄今为止，关于DNMT3A突变的预后意义的数据是相互矛盾的。在总体AML人群和中危风险患者中，一些研究报告显示，DNMT3A突变对生存率没有显著影响，而其他研究则显示对总体人群或特定亚组的预后不良。多项研究表明，与拥有野生型基因的患者相比，DNMT3A突变患者的总生存期和无病生存期显著下降。 | KIT | 据报道，在CBF AML患者中，大约有20%的患者出现了KIT突变。研究表明，KIT突变与缓解期缩短（例如，EFS和RFS），降低了t（8;21）患者的总生存期。但是，与t（8;21）的数据相比，KIT突变与t（16）的关联不太明显，有几项研究显示没有关联。在德国-奥地利AML研究小组最近的一项分析中，对接受治疗的CBF AML患者进行了二次遗传学异常的频率和预后影响。39%的患者中，79例发现了继发性染色体异常，其中最常见的异常是22染色体三体（18%）、3染色体三体（16%）和7q缺失（5%）。在84%的患者中发现了继发性基因病变，包括RAS基因突变（53%,NRAS占45%;KRAS占13%），KIT（37%）和FLT3（17%;FLT3-TKD占14%;FLT3-ITD占5%;两种突变都有占2%）。此外，25%的患者有不止一种突变。KIT和RAS基因的突变不太可能同时发生，而KIT和FLT3的突变同时发生在6%患者。其中79个继发性遗传病变，KIT突变和22染色体三体是预测RFS的重要独立因素；FLT3突变，22染色体三体和8染色体三体是预测ZO预测OS的重要独立预测因子。这些研究证明了继发性基因突变在低危CBF AML患者的预后分类中的重要性.。 |
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