细菌or病毒？儿童呼吸道感染如何鉴别？

相关统计显示，在过去一年内，0-14岁儿童患者群里中，儿童有进行药物治疗的疾病患病率前5名依次是感冒（74.7%）、发烧（59.8%）、咳嗽（56.0%）、消化不良（26.1%）、肠胃炎（19.9%）^[1]。儿科门诊的主要病情是上呼吸道感染、咽结膜热、支气管炎、支气管肺炎等。

急性上呼吸道感染全年皆可发病，冬春季多发，可通过含有病毒的飞沫或被污染的用具传播，多数为散发性，但常在气候突变时流行。急性上呼吸道感染约70%-80%由病毒引起。主要有流感病毒（甲型、乙型、丙型）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒等。细菌感染可直接或及病毒感染之后发生，以溶血性链球菌为多件，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。偶见革兰阴性杆菌。其感染的主要表现为鼻炎、咽喉炎和扁桃体炎。^[2]

根据病因不同，临床表现可有不同的类型，常分：

1、普通感冒，俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。检查可见鼻腔粘膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，一般5-7天后痊愈。

2、流行性感冒，简称流感，是由流感性感冒病毒引起。潜伏期1-2日，最短数小时，最长3天。起病多急骤，症状变化很多，主要以全身中毒症状为主，呼吸道症状轻微或不明显。

根据临床表现和轻重程度又可分为单纯型、肺炎型、中毒型、胃肠型。单纯型最为常见，先有畏寒或寒战，发热，继之全身不适，腰背发酸、四肢疼痛，头昏、头痛。

肺炎型常发生在两岁以下的小儿。在发病24小时内可出现高热、烦躁、呼吸困难、咳血痰和明显发绀。病程1周至1月余，大部分患者可逐渐恢复，也可因呼吸循环衰竭在5-10天内死亡。中毒型较为常见，胃肠型主要表现为恶心、呕吐和严重腹泻，病程约2-3天，恢复迅速。

3、以咽炎为主要表现的感染，又可分为：

1）病毒性咽炎和喉炎，由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合包病毒等引起。体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘鸣音。

2）疱疹性咽峡炎，由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约为1周，多于夏季发病，常见儿童。

3）咽结膜热：主要由腺病毒、柯萨奇病毒引起，儿童多见。

4）细菌性咽-扁桃体炎：多由溶血性链球菌引起，次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等引起。检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。

病毒和细菌性感染的临床治疗完全是不同的，而对于病毒性感染是不需要抗生素使用的。我国虽推行“限抗令”多年，但在儿童市场抗生素的滥用仍然非常严重。相关数据显示，我国儿童抗生素的使用率高达84.5%，而这一比例要远远高于美国儿童20%-35%的平均水平。所以，准确、快速的区分病毒和细菌性感染显的尤为重要。在儿科门诊，呼吸道感染的鉴别意义重大。

CRP是急性时相反应蛋白，在感染发生后6-8小时开始升高，24-48小时达到顶峰。升高幅度与细菌感染的程度呈正相关。是鉴别细菌感染与病毒感染的指标，病毒感染时CRP一般不增高，但在自身免疫性疾病时也增高。临床上一般＜10mg/L为正常，连续结果的前后比较更有意义。