医保飞检重点锁定：检验科、高值耗材，这3类设备成整治核心 ...

五月十四号，国家医保基金飞行检查现场启动会暨警示教育会在某中部省份省会城市召开，标志着今年度国家飞检正式全面铺开。启动时间较往年有所提前。截至上半年结束，全国医保系统检查定点医药机构33万家，处理了28万家，追罚金额163.5亿。国家飞检层面，覆盖全国所有省份，检查227个地市的2926家定点医药机构，查出涉嫌违法违规金额11.6亿。

数字本身逐年增长，但更值得关注的是监管方式的变化——从过去那种突击查、翻病历、对清单的模式，转向数据先行、模型筛线索、飞检组带着靶子进场的新节奏。国家医保主管部门的要求很明确：国家飞检、省级飞检、市级交叉互查要统筹推进，年度飞检、专项飞检、点穴式飞检一体安排。

监管底层逻辑已经换了

监管框架的底层变化需要先厘清，否则具体领域的整治逻辑不易理解。

今年二月二号，国家医保主管部门发了《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》，九大重点任务，年度飞检聚焦骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科等领域。到了五月，检查范围又扩了，新增口腔、内分泌、精神医学三个领域，总共十五个重点检查领域。

扩围速度反映出监管层对基金流失渠道已有较完整画像，正在逐个领域填补空白。

真正的变化在于技术手段。通知里提了两个探索方向：一是人工智能加影像识别，用来精准发现植入类耗材异常、虚假检查、重复检查、虚构病情这些行为；二是人工智能加病例判读，对过度诊疗、虚假诊疗提供线索支持。

既往飞检主要依赖检查组进场后人工抽取病历、逐页核对，效率低、覆盖面有限，大量问题难以从海量数据中被识别。当前模式已发生变化。大数据模型先把异常线索筛出来，飞检组带着具体疑点进场核查，精准度显著提升。医保影像云建设在推进，影像数据的交叉比对能力还会继续加强。

还有一个文件需要提。五月十三号发布的《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》提出，十五五期间力争完成全国定点医药机构现场检查全覆盖，首次提出探索长护险专项飞行检查，推动开展军地联合飞行检查。

检查对象覆盖五类主体：定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构、参保人、参保单位。链条上每个环节都在射程之内，没有盲区。

检验科的问题比想象中复杂

检验科被盯上，逻辑很直白——项目多、单笔金额低但总量惊人、违规行为分散且隐蔽。

结合各省飞检通报和DRG/DIP支付方式改革后的监管要求，临床检验的医保违规集中在四个类型：过度检查、超物价标准收费、检验方法学串换收费、诊疗项目串换结算。

某东部省份医保部门今年三月发布的典型问题清单里，临床检验领域67项，主要归为套餐式检查、过度检验、重复收费三类。某东北省份的清单更细，检验相关问题6大类109项。

过度检查是基金损失最大的那块。

哪些行为被明确列为违规？无指征普遍开展D-二聚体、载脂蛋白、胱抑素、糖化血红蛋白、降钙素原检测；C反应蛋白与超敏C反应蛋白结果高度重合却并行检测重复收费；把肿瘤标志物、癌胚抗原塞进入院常规检验。

这些行为的共同特征较为明确：入院就开套餐式普筛、跨科室开无关检验单、轻症患者做大病种的高额组合检验。医保基金的支付判定标准是明确的——患者要有对应临床症状、体征、出院诊断或手术麻醉指征，检测要契合临床路径和诊疗指南，复查频次要有规范依据，而且仅针对高危人群开展。这几条只要有一条不满足，就可能被认定为过度医疗。

重复收费和串换收费在飞检中检出率极高。

骨髓涂片细胞学检验重复收骨髓有核细胞计数费用，血气分析重复收碳酸氢盐，乙肝三系套餐重复收单项费用。串换方面，间接胆红素计算值按测定收费、BNP与NT-proBNP互串、血糖试纸按葡萄糖测定收费——这些在多地通报中反复出现。

个人追责落地是另一个需要单独列出的趋势。

2025年某东部省份飞检，某县级中西医结合医院检验科负责人为多报销医保基金，篡改部分患者血常规检验单数值，造成基金损失45453.28元。同年某县对某眼科医院检验科负责人医保支付资格记5分，明确其在违规开展检查、造成基金损失过程中存在失职责任。

从机构追责延伸至个人追责，信号已较为明确。

高值耗材的监管在往纵深走

高值耗材一直是飞检的必查项。今年的变化在于集采规则调整和追溯体系升级两条线同时推进。

集采规则这边，第七批国家组织高值医用耗材集采设了双标准差价格锚点。 其含义是：畸高价格出局，畸低价格不获得带量。同时新增了不带量复活机制——临床需求量大的产品，即使没按正常竞价直接中选，接受不高于熔断价格1.5倍的条件后，仍有机会获得中选资格，只是不获得约定采购量。

该设计旨在保留医生对主流产品的使用选择，同时为企业保留合理利润空间。2020年以来医保部门已开展6批国家组织高值医用耗材集采，覆盖心内科、骨科、泌尿外科等主要临床领域。更关键的变量在UDI追溯体系。

2026年，药监、医保、卫健、市监四部门的UDI穿透式联合执法落地了。用UDI和药品追溯码作为唯一索引，自动穿透生产赋码记录、流通流转台账、医院入库扫码记录、医保结算数据。任意一个环节出现码物不符，直接触发合规一票否决。医院端受到的影响，可从两个公开案例观察。

某东部省份县级公立医院用Excel维护三码映射，2000余条高值耗材收费记录没有有效UDI，存在串普通耗材充当高值耗材结算、重复扫码核销的问题。追回医保基金217万，市监罚款12万，分管院长和设备科负责人被政务处分。

某北方省份一家二级医院入库未核验UDI，大量耗材UDI信息缺失，医保台账与追溯记录对不上，退回违规医保79.6万。

三月十三号，国家药监、卫生健康、医保三部门联合发布公告，UDI实施范围全面扩围。2027年6月1日起生产的全部第二类医疗器械和全部第一类体外诊断试剂须具有UDI；2029年6月1日起生产的全部第一类医疗器械也纳入。

骨科是重点盯防领域。 2026年自查自纠清单中，骨科标注为高值耗材使用重点，心血管内科同样因高值耗材密集、费用体量大被列为传统高风险科室。飞检中高频问题包括高值耗材串换收费、术中耗材使用与收费记录不匹配、植入类耗材追溯信息缺失。

三类设备成为整治核心

设备这个维度，今年飞检的关注点集中在三个方向。

大型影像设备：虚假检查的重灾区

CT、MRI单次费用高，虚假检查和重复检查高发。

今年飞检中，审计人员的核查方式在变化——比对当日住院患者名册与实际在床患者，查看医护人员交接班记录、医保结算单及HIS系统收费明细，检查CT机等大型设备使用情况。核心核查逻辑就一条：设备使用记录能否与实际诊疗行为形成闭环。开机记录、检查排程、影像存储、报告出具时间，这些数据之间要能对应上。

人工智能加影像识别技术引入后，即便病历写得再规范，影像数据和检查记录对不上，系统一样标记异常线索。部分地区的影像云监管模型已经在跑这个逻辑了。

物理治疗设备：TMS因证用不符被大面积处罚

该领域是今年飞检最突出的新增关注点，与往年监管重点差异明显。

精神医学今年首次列入飞检重点领域，过去在监管视野里不太起眼的物理治疗项目被推到台前。从公开案例看，物理治疗设备的违规分五类：超范围使用设备、串换诊疗项目、虚构或过度诊疗、重复分解收费、超标准收费。

经颅磁刺激仪是被处罚最集中的设备。某西部省会城市一家精神卫生中心，TMS相关违规收费一项，处罚金额合计接近1000万。全国范围内，此类被罚情形已有大小十余起。

根源在于设备注册证适应症、临床实际用途、医保收费项目三者不一致。部分机构采购的TMS设备，注册证载明适应症为缺血性脑血管病、脑损伤性疾病、肢体运动功能障碍等康复类疾病，或仅可用于精神科评估，但实际使用中用于治疗精神疾病并按相应项目收费。证用不符在TMS行业已存在较长时间，并非新问题，只是此前未被系统性检查。

红光、红外线治疗仪在基层医疗机构的超范围使用、违规医保计费、套餐式过度诊疗，也被列为今年督查重点。

生命支持与康复类设备：使用年限和收费合规双重核查

麻醉科、重症医学科、血透、康复等领域的设备使用情况在飞检范围内。

2025年某东部省份医保部门飞检发现某县级人民医院存在医疗器械超过使用年限问题，案件移送市场监管部门处理。2026年某西部城市市辖区一社区卫生服务中心在飞检中被发现使用过期医疗设备，同时涉及重复收费和超标准收费。

血液净化领域的透析设备使用合规性、麻醉科的麻醉设备收费项目匹配、康复科的物理治疗设备收费规范性，都是飞检中高频触及的问题。

监管闭环正在成型。国家飞检、省级飞检、市级交叉互查三级联动，配合大数据模型和人工智能识别技术，从线索发现到精准核查、从行政处罚到个人追责，链条已经完整了。靠补台账、改记录应付检查的做法，在数据穿透面前基本失效。

合规成本在上升，但不合规的代价更高。UDI全链条追溯要求医院在入库、使用、计费各环节实现扫码关联，需要投入信息系统改造和管理流程调整。但对比因UDI信息缺失被追回数百万医保基金的案例，投入与违规代价之间的对比关系较为明确。

自查自纠是当下最紧迫的动作。2026年自查自纠工作要求各地医保部门四月底前完成对2024年至2025年期间医保基金使用情况的全面自查，五月起国家医保主管部门组织抽查复查。尚未完成系统自查的医疗机构，时间窗口已较为有限。

医保飞检升级置于DRG/DIP支付方式改革框架下观察，本质上是在确保基金使用效率和公平性的配套动作。检验科、高值耗材、设备这三条线之所以成为整治核心，是因为恰好是基金消耗体量大、违规手段隐蔽、群众感受直接的领域。对产业从业者而言，理解监管逻辑的重要性高于应付检查。

参考资料：

1、国家医疗保障局《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》（医保〔2026〕1号），2026年2月2日，来源：国家医保局官网

2、国家医疗保障局《2026年度国家医保基金飞行检查正式启动》，2026年5月14日，来源：国家医保局官网

3、国家医疗保障局《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》，2026年5月13日，来源：国家医保局官网

4、新华社《加大力度！2026年医保基金飞行检查将实现全覆盖》，2026年2月2日，来源：中国政府网

5、浙江省医疗保障局《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单（2026浙江版）》，2026年3月