这样的散点图，你会分析吗？

作者 | 韦玉荣（进修生）、谢祖林

单位 | 柳州市人民医院医疗集团医学检验中心

血常规中白细胞散点图的异常改变与多种疾病的发生、发展有密切关系，检验人员对散点图的应用如果有清晰的认识，就能从中及时发现异常，及时涂片镜检确认，准确的发出血常规报告，并及时与临床沟通，为疾病的诊断和病情的进展提供有利的信息。然而在日常大量的血常规工作中散点图常常被忽略，特别是一些血象正常，仪器又无警示的血液病患者来说，懂得分析散点图尤为重要。下面以希森美康XN-9000血细胞分析仪白细胞散点应用为例，通过工作中遇到的几个案例来分析散点图的异常与最后疾病的诊断。

患者，女性，51岁，血常规如图1所示，除了轻度贫血，其他参数均比较正常，仪器报警信息仅提示：异型淋巴细胞，幼稚粒细胞。

图1 案例一血常规

一般情况下这样的血常规我们很容易就直接审核了，但因个人平时习惯每个标本都浏览一下散点图看有没有变化，这时发现白细胞WDF通道中单核细胞散点区域上方出现了少量紫色散点，在Y轴上的位置很高，有点类似于异型淋巴细胞散点的高度，但又与异型淋巴细胞不完全相同，对比图2，通过图2对比我们可以看到，其位置比异型淋巴细胞偏右一些，高度比异型淋巴细胞更高一些。同时，幼稚粒细胞区域也出现了少量散点。

图2 案例一WDF通道散点与异淋散点对比图

再看看WNR通道的散点图，WNR通道是进行白细胞计数、嗜碱性粒细胞和有核红细胞的分类计数的。该患者血常规WNR通道提示有有核红细胞，如图3所示。

图3 案例一WNR通道散点图

一般外周血同时出现了幼稚红细胞和幼稚粒细胞，表示骨髓屏障可能存在破坏，而WDF通道散点图高荧光区域又出现了异常散点，仪器报警提示的是异型淋巴细胞，真的是异型淋巴细胞吗，还是其他的异常细胞？

再来结合患者病史，中年女性，以“腰部疼痛，CT发现多发骨质破坏”入院。这让我不得不怀疑是其他的异常细胞，而散点位置又那么高，会不会是浆细胞？这时想起在太行血细胞形态学学术交流平台分享过类似的散点图，如图4所示，浆细胞的散点冲得很高甚至封顶，也有相关文献报道^[1]。

图4 不同散点图的对比

带着这样的猜测我们进行涂片染色镜检，果然见到一类体积较大、胞浆蓝色、胞核偏位的异常细胞，疑为浆细胞，占2.0％，如图5。于是与临床沟通建议骨髓细胞形态学及其他相关检查。

图5 案例一血片镜下细胞

图6 骨髓细胞形态学报告

骨髓细胞形态学报告示多发性骨髓瘤，因血片浆细胞占2.0％＜5.0%^[2]，结合临床及其它相关检查，明确诊断多发性骨髓瘤。

患者，男性，68岁，因“发现左侧腹部包块1月余”来我院就诊，查体：脾肋下可触及，血常规结果如图7所示。

图7 案例二血常规

血常规结果示白细胞总数正常，中度贫血，血小板减少，淋巴细胞比率增高。虽白细胞正常，为6.36×10⁹/L，但其WDF通道的散点图却是异常的，绿色单核细胞团左移融合到淋巴细胞区域上方，同时紫色的淋巴细胞团增多，如图8所示。仪器报警提示“原始细胞/异常淋巴细胞？”、“异型淋巴细胞？”

图8 案例二WDF通道散点图

按照仪器分辨细胞的原理，我们从散点图的位置考虑，这类细胞应该是体积比较小，接近淋巴细胞，核酸含量和淋巴细胞相当，那是正常的淋巴细胞呢，还是其他异常细胞？

带着这样的疑问我们推片染色镜检，第一眼看上去这类异常细胞确实大小形态比较接近于正常的淋巴细胞，但仔细一看，可并非是那么简单，部分淋巴细胞形态不典型(分类约占15.0%)，该细胞胞体稍大;核圆形或肾形，染色质较细或疏松呈网状，有的可见核仁;胞浆量稍多，呈灰蓝色，边缘呈“毛发”样突起或呈 “伪足”状，如图9。于是与临床沟通，建议进一步完善MICM检查（图10-13）。

图9 案例二血片镜下细胞

图10 骨髓细胞形态学报告

图11 免疫分型

图12 骨髓活检

图13 基因检查结果

该患者骨髓细胞形态学提示慢性淋巴细胞增殖性疾病，流式与活检均提示为异常B淋巴细胞，根据异常淋巴细胞形态改变，加做BRAF基因V600E突变、MYD88和CXCR4基因检查以排除多毛细胞白血病和淋巴浆细胞淋巴瘤，该三个基因检查结果均阴性，最后综合诊断为脾边缘区淋巴瘤。

患者男性，35岁，因“牙龈出血，皮肤瘀点瘀斑，于当地检查提示全血细胞减少”，为进一步检查明确诊断来我院检查。这是患者血常规结果（图14）：

图14 案例三血常规

如果仅从血常规结果分析，患者就是三系减少，单核细胞比率增高。不过需要注意的是，这里提到的“单核细胞增高”我们需要持怀疑态度，不一定是真的单核细胞增高，而有可能是仪器因无法识别某类细胞，误将这类细胞划入单核细胞所致，比如原始细胞、异型淋巴细胞、异常细胞以及幼稚粒细胞等等，均有可能导致仪器误判划入单核细胞，我们可以通过观察白细胞散点图来粗略判断其真假，提示是否存在异常细胞。

那我们就来看看这个患者的散点图吧，这不，不看还好，一看吓一跳，这不是典型的“异常早幼粒细胞”散点图特点吗^[3]：单核细胞区域有明显向上延伸并向右偏移，与幼稚粒细胞区域有融合现象,如图15所示。

图15 案例三WDF通道散点图

仪器的报警信息是：单核细胞增加/幼稚粒细胞增加/有原始细胞/异常淋巴细胞？看到这样的散点图，赶紧涂片染色镜检。接着仔细看病史：患者男性，35岁，病程短，出血倾向明显，以牙龈出血，皮肤瘀点瘀斑为主，还有口腔血疱，消化道出血表现，D二聚体升高，这些临床表现与检查结果均与急性早幼粒细胞白血病（AML-M3）相似。

接着，血涂片看到以下细胞（图16）：这类细胞大小不等，成类圆形或椭圆形，胞核类圆形或椭圆形，可见凹陷、折叠及肾形，部分核成“蝴蝶”形或”裤腿”状，染色质颗粒状稍粗，核仁模糊，胞浆量中等，可见内外浆，内浆充满粗大紫红色嗜天青颗粒，外浆染蓝色，可见Auer's小体，疑为异常早幼粒细胞。建议完善MICM检查（图17-18）。

图16 案例三血片镜下细胞

图17 骨髓细胞形态学报告

图18 基因检查结果

该患者骨髓细胞形态学示急性早幼粒细胞白血病，基因结果示PML/RARɑ（bcr1）融合基因阳性，明确诊断。

散点图是全血细胞计数CBC的可视化表现形式，每个点都代表着仪器计数的一个细胞的信号，WDF通道散点图分别由Y轴和X轴表示，各类细胞在散点图中分布位置如图19所示。

图19 白细胞在散点图中的分布图

Y袖：代表侧向荧光数据（SFL）,与细胞核酸含量相关，随着细胞核酸含量的增加，细胞分布会更靠Y轴上方，血小板、溶解后的红细胞碎片因核酸含量最低，所以其散点位于Y轴最底部；成熟嗜中性、嗜碱性、嗜酸性粒细胞由于不能分裂或合成蛋白质，属于终末细胞，所含核酸量很低，因此位于散点图接近底部的位置；

淋巴细胞具有明显的形态学多变性，我们知道淋巴细胞不是终末细胞，当它受到病毒刺激以后，会让自己向幼稚方向发展，我们称之为淋巴细胞的返祖现象，又可以成为高荧光强度淋巴细胞，所以，淋巴细胞散点分布面积通常大于粒细胞，所以位于Y轴较高处；

而单核细胞是分化程度最低的白细胞，能够进行细胞分裂和蛋白质合成，而且这些细胞会迁移到组织中分化为巨噬细胞，因此需要丰富的细胞质核糖核酸，相较于其他成熟白细胞，单核细胞核酸含量最高，位于Y轴最高处。

单核细胞活化时，细胞核酸含量会增加，甚至可能在散点图刻度的最顶端边缘处发现其散点，活化的单核细胞和其他反应性细胞（比如异型淋巴细胞）、不成熟细胞、均可能出现在这里。

X轴：代表侧向散射光数据（SSC）,与细胞内部结构复杂程度相关（比如胞浆颗粒的多少），细胞内部结构越复杂，SSC的信号也越强，随着细胞内部结构复杂程度的增加，细胞分布会更靠X轴右端的位置，嗜酸性粒细胞因胞浆充满粗大橘黄色颗粒，细胞内部复杂程度最高，所以位于X轴最右端，中性粒细胞相对嗜酸性粒细胞颗粒小而少，所以位于嗜酸细胞左侧，淋巴细胞的颗粒度或胞浆复杂程度相对于其他白细胞都低，因此其在X轴上所处的位置最靠左边。单核细胞内部复杂程度在淋巴细胞和中性粒细胞之间。

血常规的结果来源于散点图和直方图，通过看散点图和直方图，可以避免错误的结果发出给临床，就如上述3例患者血常规散点图的案例，通过观察白细胞散点图可发现血液系统疾病。作为检验工作人员，在审核血常规时，需结合散点图及直方图来分析结果是否准确，应当熟悉血液分析仪的工作原理，做到充分利用仪器所能提供的有用信息，认真观察分析散点图给我们的提示，识别真假，确保血常规报告质量，如遇到可疑之处应当推片染色镜检，发现问题所在，及时与临床沟通，提供疾病诊断方向，让患者及早明确诊断和及时救治。从散点图出发，发现问题，提出建议，综合检查明确诊断，最后又回归散点图，这就是检验工作的闭环。

参考文献：

[1]伍柏青，艾剑刚，桂晓美.浆细胞白血病患者白细胞散点图及细胞形态学特征[J].临床检验杂志，2018，36（03）：233-234，240.

[2] Fernandez de Larrea C，KyleＲA，Durie BG，et al．Plasma cell leukemia: consensus statement on diagnostic requirements，response criteria and treatment recommendations by the International Myeloma Working Group．Leukemia，2013; 27( 4) : 780-791．

[3]张文萍，魏志惠，张秋萍，等.探讨血常规指标在白血病诊断中的价值[J].实验与检验医学，2019，37（01）：75-78.