10 岁男孩，红细胞凝集的原因，万万想不到！

血常规作为三大常规之首，是临床医生判断病情的常用辅助检查之一。虽然现在检验仪器越来越先进，自动化程度也越来越高，但是对于检验人来说，准确及时的发放一份血常规报告并没有那么简单。当仪器检测结果出现异常计数、警示标志、异常图形等情况时，我们需要通过显微镜检查及相应的处理措施，对检验结果进行核实与确认。

在审核血常规结果时，当看到这个患者结果我停下了审核，该患者为 10 岁男孩，医生初步诊断为：支气管肺炎。

患儿的 RBC：2.48×10^12/L，HGB：127 g/L，HCT：0.24，MCV：98.7 fl，MCH：51.0 pg，MCHC：517 g/L。患者红细胞与血红蛋白不成比例，且 RBC 和 HCT 降低，但 MCV，MCH，MCHC 明显升高。遇到这种情况，我们很自然就要想到是否是红细胞凝集导致了检测结果的异常。与此同时，我们查看了仪器报警的记录，仪器提示「全血细胞压积结果异常」，「异型淋巴细胞」，「浑浊 / HGB 干扰」，「红细胞凝集」。

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立即在标本架上找到该标本，查看标本有何异常之处，可以看到在标本管壁内存在细砂状凝集颗粒，推片镜检，在镜下看到红细胞凝集成不规则的片状或团块状。在日常工作中，碰到红细胞凝集，我们常采用 37 ℃ 水浴的方法，让红细胞分散开。

图 3

图 4

将标本 37 ℃ 水浴 30 min 处理后迅速取出观察，未发现管壁内有凝集颗粒，立即混匀后上机检测，得到结果 RBC：4.46×10^12/L，HGB：126 g/L，HCT：0.37，MCV：84.8 fl，MCH：28.2 pg，MCHC：332 g/L。上述结果均在儿童正常参考范围内。并且我们可以看到，在经过 37 ℃ 水浴后，患儿的白细胞也有所上升，但是血小板变化不大。

那为什么该患儿会发生红细胞冷凝集呢？冷凝集对血常规有哪些影响呢，需要怎样解除这个干扰呢，带着这些问题我查阅了一些资料进行了回答。

1. 什么是「冷凝集」?

1903 年 Landsteiner 首次描述了冷凝集素。几年后，Clough 和 Iwai 描述了冷凝集素对红细胞（溶血性贫血）和血管（雷诺综合征）的病理作用。

随着研究的深入，研究者们发现几乎所有成年人的血清中存在低滴度的冷凝集素，但是其在体温下没有反应，无临床意义。高滴度的冷凝集素可能由某些感染原诱导，包括肺炎支原体、EB 病毒、巨细胞病毒和风疹病毒，也可能在慢性 (恶性) B 细胞淋巴细胞增殖的基础上发展。

冷凝集素是一种较强的可逆性凝集红细胞膜抗原的自身抗体，能与自身红细胞、「O」型红细胞或其同型红细胞发生冷凝集，在 0 ~ 4 ℃ 时作用最强。当恢复至体温条件 (37 ℃) 时这种凝集现象可以解除。血标本出现冷凝集现象会明显影响血常规检验结果。

2. 哪些因素会导致红细胞「冷凝集」？

在原发性冷凝集素综合征、白血病、恶性淋巴瘤、淋巴系统增殖性疾病、多发性骨髓瘤、传染性单核细胞增多症、巨球蛋白血症、特发性血小板减少性紫癜、肝硬化、自身免疫性疾病、支原体肺炎、疟疾、重度贫血、病毒感染、非特异性炎症及妊娠等情况下，冷凝集素效价均可升高。

本案例中患儿因「咳嗽 1 周，发热 3 天」入院，其红细胞发生冷凝集，查看相关检验结果得知患儿肺炎支原体 IgM 及 IgG 均为阳性，医生根据其临床表现及辅助检查诊断为肺炎支原体感染及支气管肺炎。

3. 出现红细胞「冷凝集」，如何识别？

审核血常规结果时，若发现红细胞、血细胞比容与血红蛋白之间不符合「3 规则」，即 3×RBC=HGB；3×HGB=HCT。MCHC 大于 380 g/L 或超过参考值上限 20 g/L 时应当予以警惕，需找到标本，直接肉眼观察标本有无细沙状颗粒。或推片镜检，观察镜下有无红细胞凝集现象。另外还可以查看仪器报警记录，观察红细胞直方图来判断。

正常红细胞直方图是一条近似正态分布的单峰曲线，通常位于 36 ~ 360 fl 范围内。横坐标表示红细胞体积，纵坐标表示不同体积的红细胞出现的频率。正常红细胞主要分布在 50 ~ 200 fl 范围内，在直方图上可见 2 个细胞群体，从 50 ~ 125 fl 区域有一个几乎两侧对称，较狭窄的正态分布曲线，主峰右侧约分布在 125 ~ 200 fl 区域的细胞，可能为大红细胞和网织红细胞。

在红细胞直方图上，依据细胞的大小，按以下规则分类：①位于红细胞低鉴别位线（RL）和红细胞高鉴别位线（RU）之间的细胞为红细胞。②RL 为血小板与红细胞的分界线。如果存在小红细胞、大红细胞、血小板簇，可以根据红细胞直方图的改变检测出来。③超过 RU 则考虑存在红细胞聚集。

4. 遇到红细胞「冷凝集」该如何处理？

37 ℃ 水浴法是工作中最常用也是最简便的方法，能够纠正轻度和中度冷凝集的标本。血浆置换法虽然能对红细胞参数很好的纠正，但是会引起白细胞与血小板丢失，且置换次数越多丢失现象越严重。对于高效价冷凝集素的标本可以考虑 41 ℃ 水浴后再行检测 [4]。

血细胞分析仪虽然优点很多，但是做好血细胞检验结果的分析和质量控制，查明原因，排除干扰向来不是一件容易的事情，这需要我们检验人拥有善于发现问题、解决问题的能力。

参考文献

[1]  Gupta V. Assessment of red blood cell parameters and peripheral smear at different temperatures in case of cold agglutination disease[J]. Ann Med Health Sci Res, 2014,4(Suppl 1): S25-S28.

[2]  Roelcke D. Cold agglutination[J]. Transfus Med Rev, 1989, 3(2): 140-166.

[3]  刘成玉等. 临床检验基础 [M]. 人民卫生出版社，2012.

[4]  解鸿翔， 沈燕， 庞珍珍， 等. 41℃温浴对高效价冷凝集素样本血常规检测结果的影响 [J]. 中国医学科学院学报，2021,43 (4):507-512.

[5]  高嫣妮， 陈艳， 崔兆磊， 等. 冷凝集对血细胞分析多项参数检测结果的影响 [J]. 中国临床新医学，2022,15 (02):133-136.

[6]  王文婷， 史沛芹， 谢佳辰， 等. 血常规红细胞参数干扰因素分析与对策 [J]. 国际检验医学杂志，2014 (24):3404-3405, 3409.