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福氏耐格里阿米巴致脑膜脑炎一例

归去来兮 2022-4-29 108人围观 技术


作者 | 吴志丹 徐国民

单位 | 江阴市人民医院检验科




前   言


原发性阿米巴脑膜脑炎极少见,其发病急骤,病情进展迅速,病死率极高。本文介绍一例新发现的原发性阿米巴脑膜脑炎的诊疗经过,探讨部分实验室指标的异常变化,为实验室人员辨识和临床医生鉴别诊断提供参考。 



案例经过


患者男,55岁,汉族。因头痛、发热伴全身无力2天,无法沟通交流、不能理解他人语言,不能讲话1天,且困倦逐步加重由家属于2021年9月14日送至我院急诊科就诊。


查体:体温38.9°C,脉搏112次/min,呼吸35次/min,血压189/103mmHg,神志模糊,GCS 10分(E4V1M5),混合性失语,颈抵抗,病理反射左侧巴氏征可疑阳性,心、肺、腹、四肢检查均正常。


实验室检查:WBC 13.24×109/L,中性粒细胞0.82,淋巴细胞0.04,单核细胞0.13,嗜碱性粒细胞0.01,Hb 165g/L,PLT 155×109/L,动脉血气分析pH 7.66,pCO 8.0mmHg。


完善腰椎穿刺示颅内压>400mmH2O,脑脊液常规:米汤样,浑浊,潘氏试验阳性,墨汁染色阴性,WBC 32933/uL,中性粒细胞0.73,淋巴细胞0.27,生化检测:总蛋白1.87g/L,乳酸脱氢酶426.0IU/L,部分样本外送做病原微生物NGS基因检查。


头部CT显示:双侧基底节区少许腔隙性缺血灶,右侧上颌窦炎症,霉菌性可能。经院内讨论,给予美罗培南+万古霉素抗感染治疗,予气管插管接呼吸机辅助呼吸。


9月15日,患者接受去骨瓣减压术,接脑室外引流装置,引流出浑浊的脑脊液。实验室检查:D-二聚体(D-D)27.85mg/L,纤维蛋白(原)降解产物(FDP)114.3ug/mL,纤维蛋白原(Fg)5.91 g/L,白介素-6(IL-6)267pg/mL,肿瘤坏死因子α(TNF-α)13.3pg/mL,C反应蛋白(CRP)167mg/L,神经元特异性烯醇化酶(neuronspecific enolas,NSE)64.0ng/mL。复查脑脊液常规,高倍镜下可见活动的原虫,经经验丰富的高年资检验技师确认为阿米巴原虫,见图1。


图1鞭毛型滋养体


9月16日,患者外送的脑脊液NGS检出福氏耐格里阿米巴序列,未检出明显阳性的细菌、真菌及病毒序列,诊断考虑为原发性阿米巴脑膜脑炎。经感染科会诊,考虑到目前无特效药,建议尝试两性霉素B+利福平联合抗感染。


9月17日,患者神志昏迷,GCS2T,双侧瞳孔对光反射消失,虽经积极抢救,患者病情进展迅速,仍持续恶化无缓解,预后极差,后家属要求自动出院。



案例分析


原发性阿米巴脑膜脑炎是由一种单细胞寄生虫引起,学名为福氏耐格里阿米巴原虫(NaegleriaFowleri.),也被称为“食脑变形虫”。该病为近10多年才被清晰认识的一种新的疾病,我国于1978年在河南省发现第一例,台湾地区于1988年和1994年各报道1例,北京友谊医院于1991年和1996年各报告1例,海南省于2003年报道1例,河南省于2006年报告1例[1-7]


25°C左右潮湿温暖的环境最适合其生存,42°C时繁殖力最旺盛,它以河流和湖泊沉积物中的细菌为食,以滋养体、鞭毛体和包囊三种形态存在于自然界中。


该病潜伏期较短,一般5天左右出现症状,起病后进展迅速,早期有高热、剧烈头痛、精神障碍等,进而意识障碍、抽搐等,最终昏迷和呼吸衰竭。患者多因快速进展的脑水肿及颅内高压诱发脑疝,颅骨承受巨大压力迫使大脑和脊髓的连接被分开,最快可以在一周内死亡。患者一旦症状出现,死亡率达97%以上[7]


该病属于水源性疾病,多经污水感染人体,宿主的易感因素可能是缺乏IgA,导致黏膜的防御功能被削弱。结合患者影像学结果见右侧上颌窦炎症可以推断该患者系原虫经鼻入脑。该患者常年出差,发病前刚从山东回江阴,但由于他入院时已无法正常交流,因此无法获悉其明确的感染史。


原发性阿米巴脑膜脑炎主要与爆发性细菌性脑膜脑炎相鉴别,当在脓性的脑脊液中找不到细菌时提示应该寻找阿米巴。脑脊液查找阿米巴的方法:将脑脊液放在小玻璃皿中待自然沉降,取少许沉积物于载玻片,加盖片在显微镜下观察可见阿米巴原虫的运动;仔细观察可见伪足伸出,呈典型的蛞蝓样形态,作轻快地定向运动。


但是,在新鲜的标本中活动消失的阿米巴与脓细胞的鉴别比较困难,尤其对于低年资的检验人员,之前可能从未见过真实的阿米巴原虫,要做出正确的诊断难度更大。


随着病原微生物高通量测序的逐步应用,可以克服传统技术的不足,弥补实验室人员的经验不足,帮助临床医生快速诊断部分罕见的病原微生物的感染,提高治愈率。


福氏耐格里阿米巴原虫致病的机制尚不清楚,其释放的毒素或溶细胞物质、虫体表面磷酸酯酶A和溶酶体酶均参与致病。该患者NSE异常升高,达到64.0ng/mL,说明患者的神经元受到损伤,脑细胞死亡或凋亡后坏死溶解释放出细胞内的NSE,NSE进入脑脊液后通过受损的血脑屏障,使血清中的浓度升高[8]


人体受到炎症刺激,由T细胞、B细胞、单核巨噬细胞等分泌IL-6,它是炎症发生时最早升高的标志物。该患者IL-6高达267pg/mL,提示很有可能是非常严重的脓毒症。同时,受到刺激的单核巨噬细胞分泌TNF-α,它是一种内源性的热原质引起机体发热,并协同IL-6诱导肝细胞合成急性期蛋白CRP,导致CRP急剧升高。


该患者Fg升高,D-D和FDP也异常升高,这是由于神经细胞受损释放大量的凝血物质透过血脑屏障进入血液循环引起血液高凝状态,进一步继发纤溶亢进[9]。颅脑损伤后,凝血功能紊乱首先会以高凝状态出现,推断该患者脑细胞受损发生不久,然而2天后病情急剧恶化,说明此疾病极其凶险。



总   结


因此,对于检验工作者来说,提高对该寄生虫体的特点以及生物特性的认识,结合其他生化免疫指标,适时应用先进的基因诊断技术,从而做出正确的诊断,对临床的早期救治意义重大。




参考文献

[1]方军,程云方.原发性阿米巴脑膜脑炎附一例临床病理报告[J].上海第一医学院学报. 1984,11:69-73.

[2]赵伟秦, 刘晓明, 童启进. 原发性阿米巴(Naegleria型)脑膜脑炎1例临床与病理[J].临床神经病学杂志.1991,4(4): 223-224.

[3]马向平,徐淑华.原发性阿米巴脑膜脑炎一例报告[J].中华神经科杂志.1996.29(2):74.

[4]段卫红,郑志锋.原发性阿米巴脑膜脑炎1例报告[J].临床神经病学杂志.2002.15(2):93.

[5]甘海忠,陈玉榕.原发性阿米巴性脑膜炎1例报告[J].新医学.2003.34(4):216.

[6]陆毅,许月红,宋国勇.原发性阿米巴脑炎一例[J].临床放射学杂志. 2006,25:884-885.

[7] 诸欣平,苏川.人体寄生虫学[M].9版.北京:人民卫生出版社,2018:38.

[8] 冯清,吴龙,艾宇航等.神经元特异性烯醇化酶、中枢神经特异蛋白与白细胞介素-6在脓毒症相关性脑病中的诊断价值[J].中华内科杂志.2017. 56(10): 747-751.

[9] 赵剑斓,袁强,吴惺等.凝血指标对于颅脑创伤患者住院病死率的预测价值[J].中华神经外科杂志.2018.34(2): 134-138.


来自: 检验医学
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