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意外“消失”的白细胞

归去来兮 2022-4-26 138人围观 技术


作者 | 杨一芬

单位 | 中南大学湘雅二医院检验科




前  言


虽然不少人抱怨检验科的工作枯燥无味,每天都是重复劳动,似乎体现不到自己的价值。但也有人对自己的工作津津乐道,从一些不寻常的结果中找到“惊喜”,最终获得成就感。下面我们从审核一例血常规报告说起,来揭开意外“消失”的白细胞之谜。


案例经过


又是一个忙碌的周末,我正有条不紊地审核血常规报告,一个危急值醒目地提醒我:白细胞0.06ⅹ10^9/L。血常规结果如下(图1):


图1 患者血常规结果


该患者诊断是肝胆管癌、酒精性肝硬化,目前入住肿瘤科。白细胞计数低仪器未分类,其他项目结果无明显异常,LIS提示白细胞散点图异常,无其他报警信息。像肿瘤、血液病患者化疗后会引起白细胞极度减少,这样的结果也是很常见的。既往结果也是半个月之前的,参考价值不大。如果在这种惯性思维下尤其是在一个人非常忙碌的时候,很可能这样的报告也就审核过去了。


然而一个数据让我突然警觉了,DLT-WBCD比值为“/”。我们使用的血液分析仪,“DLT-WBCD”是两个通道白细胞计数的比值,即WDF白细胞数/WNR白细胞数。正常情况下DLT-WBCD比值应该在1.0左右。若比值增大,说明某个通道白细胞受到干扰而导致计数不准确。需要我们重新计数或涂片镜检复核,查找原因。再回头看两个通道的散点图(图2)。


图2 WDF和WNR散点图


从散点图中看出,两个通道白细胞计数明显存在很大的差异。而我们的复检规则里对两个通道差异大是设定了报警提示的,可仪器为何没有传输报警信息呢?我查看了下我们的复检规则中有关仪器报警信息的处理规则(图3)。


图3 仪器报警处理规则


很显然,仪器没报警,是因为“/”不包含在规则内。但为何仪器传输过来是“/”而不是数值呢?我咨询了厂家工程师:当仪器DLT-WBCD的值超过五位字符,仪器软件将无法解析,则传输为“/”。


在IPU界面查看原始数据,果然DLT-WBCD的值为157.33,而仪器研究参数中两个通道的白细胞计数结果,WDF为:9.43,WNR为:0.06,且仪器界面报警提示“采样错误”。


这种情况必须推片看看。仪器推了两张片子,因为涂片太短,阅片机无法识别,见(图4)。手工推片同样如此。镜下可见红细胞成缗钱状排列,白细胞和血小板形态基本正常,显微镜下评估:白细胞约6-10个/高倍视野见(图5)。此标本拿到另外一台没有WNR通道的血液分析仪二上重新计数,白细胞计数为9.65,这个结果与镜检基本吻合。最后报告以仪器二的分析结果审核发布了。


图4 仪器推片


图5 镜下血涂片(400X)


案例分析


问题一:WNR通道计数受到干扰的原因是什么?


我猜测无非两种因素:第一,患者白细胞的因素,该患者白细胞膜可能异常,染液无法进入细胞内,细胞未被仪器识别,抑或WNR溶血素对该患者白细胞溶解过度而导致形成碎片,计数减少。


另外一种因素就是血浆,可能该患者血浆中存在某种物质能与WNR溶血剂中的某种成分发生反应导致溶血失败,仪器也无法正确识别白细胞。


要解决这个问题,只需先将患者血浆和血细胞分离,分成两管。第一管用患者血细胞与正常人血浆混合,第二管将患者血浆与正常人血细胞混合,分别测两管白细胞,看哪一管能纠正通道差,说明干扰因素就是另外一管。按照这个思路,做了实验。实验数据见(图6-7):


图6 第一管(患者血细胞与正常人血浆混合后的采样数据)


图7 第二管(患者血浆与正常人血细胞混合后的采样数据)


实验数据显示第一管可以纠正通道差,第二管不能纠正。这说明干扰因素来自患者血浆,通过血浆置换可以解决通道差。


问题二:该患者血浆里存在什么端倪,干扰了WNR试剂呢?如果单独将WNR试剂与患者血浆混合,会发生什么现象?


往1mL左右的WNR试剂里加入几滴患者血浆,奇怪的事情发生了,很快实验管里出现白色的凝块而对照管加入正常人血浆,却没有变化。如图8所示:


图8 左边为实验管,右边为对照管


联想到患者红细胞有缗钱状排列,猜测很可能沉淀物是血浆球蛋白或纤维蛋白。为了证实我的猜测,做了个简单的血浆蛋白回收实验。先测原血浆中的蛋白,然后用WNR溶血素试剂1:1稀释血浆,混合后离心,再测离心后上清液的蛋白浓度。从丢失的蛋白中可以发现沉淀物是何种蛋白。实验结果如下(表1):

表1 血浆蛋白回收实验


显然,沉淀物主要来自球蛋白。查看患者生化结果:白蛋白25.9g/L、球蛋白34g/L、A/G0.77。血浆蛋白检测结果看,虽然球蛋白增高并不多,但A/G比例倒置,球蛋白相对增多,球蛋白带正电荷,可以中和红细胞所带的负电荷,减少了红细胞表面的斥力,使红细胞易于聚集,血液粘滞度增加,故血涂片中可以看到红细胞呈缗钱状,推片血膜偏厚过短。当患者血液与WNR试剂混合时,产生的浑浊物,使得白细胞粘附在上面,白细胞计数假性减少。


问题三:为何WDF通道未受影响呢?


仔细查看两种溶血素的说明,很大区别在于PH值。WDF溶血素PH在6.0而WNR的PH在2.95,WNR是强酸性溶液。如果推测是由于PH的差异导致产生沉淀物,那么我们把PH中和到6.0附近是不是可以消除通道差呢?带着这个推测,我在患者血浆中加入了PH9.12的DFL试剂,该试剂是RET和PLT-F的稀释液。混合血细胞后再测,不出我意料,提高PH值后DLT-WBCD为1.25。


总结与体会


经过一番折腾,白细胞的“消失”之谜终于揭开了。由于该患者的血浆中可能存在某种物质促使WNR溶血素这种强酸试剂与血浆中的球蛋白发生反应产生沉淀物继而引起白细胞粘附或分布不均,WNR通道采样错误,白细胞计数假性降低。查看既往结果(图9),这名患者之前的血常规也显示两个通道的比值是异常的,而且比值越来越大,说明这种物质在增加。至于这跟患者病情或治疗用药是否相关还有待收集更多的证据。

图9 该患者既往DLT-WBCD结果


为了避免这种报警提示被忽略,可以采取以下两种措施:1.将“DLT-WBCD”比值为“/”纳入到复检规则中;2.遇到这种白细胞通道差报警时,可以设定ReflexLW,LW是通过WDF通道报出的。


复检规则并非建立就一劳永逸,需要定期验证和不断完善,目的就是最大可能降低临床风险。重复的劳动同样可以使人不断超越自己,关键看你如何用心去发现、去探索、去追求。




参考文献:

[1]李丽,吴萍等.亚硝酸盐中毒引起SYSMEX血球仪WDF通道白细胞计数异常和嗜酸性粒细胞分类计数假性1例[J]国际检验医学杂志,2018,39(ZL):666-668

[2]陈启斌.试剂质量对血细胞分析的影响因素探讨[J].实验与检验医学,2011,29(03):304-305

[3]张时民.五分类法血细胞分析仪测定原理和散点图特征[J].中国医疗器械信息,2008,14(12):1-10.


END


来自: 检验医学
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