孤立的血小板增多，您诊断对了吗？

陈湘磊 | 潍坊市益都中心医院血液科

吴正军 | 福建医科大学附属协和医院，福建省血液病研究所

多次血常规检查表现为逐步升高的、孤立的血小板增多。此时，由于思维定势，我们首先考虑原发性血小板增多症的诊断，进而安排JAK2等基因检查，往往忽略了BCR-ABL融合基因的检查。不过，初诊时仅表现为孤立的血小板增多的慢性粒细胞白血病您遇到过吗？

患者为68岁女性，以“突发右侧肢体活动不灵伴言语不清1天”入院。既往有“2型糖尿病、高血压病、高脂血症”等病史。入院查体：肝脾肋下未触及。

辅助检查：

血常规：白细胞9.7×10⁹/L，中性粒细胞绝对值4.94×10⁹/L，淋巴细胞绝对值4.05×10⁹/L，单核细胞绝对值0.56[（0.12~0.8）×10⁹/L]，嗜酸粒细胞绝对值0.11[（0.02~0.5）×10⁹/L]，嗜碱粒细胞绝对值0.08[（0~0.1）×10⁹/L）]，血红蛋白118（110~150g/L），血小板计数864[（100~300）×10⁹/L]，30天后复查血小板计数1065[（100~300）×10⁹/L]。

腹部B超：无特殊。

血髓象;骨髓增生活跃，粒、红两系细胞形态尚可，可见少量病态巨核细胞，成堆、成簇。血小板易见，请结合骨髓活检、MPN相关基因突变等检查。

BCR-ABL融合基因检查：BCR-ABL(b2a2/b3a2）_P210型阳性。

骨髓染色体G显带检查：46,XX,t(9;22)(q34;q11.2)[6]/46,XX[4]

MPN相关基因突变检查：阴性

骨髓病理检查：慢性髓系白血病，BCR-ABL1阳性

诊断：慢性粒细胞白血病（BCR-ABLP210型阳性）

慢性粒细胞白血病，简称慢粒，是一种发生在多能造血干细胞上的恶性骨髓增殖性疾病，主要涉及髓系。外周血粒细胞显著增多并伴有不成熟性，在受累的细胞系中，可找到Ph染色体和BCR-ABL融合基因。

CML分为慢性期，加速期，急性变。常有疲乏、体重减轻、盗汗和脾大引起的不适。血常规主要表现为白细胞数增高，嗜酸粒细胞及嗜碱粒细胞绝对值增多。BCR-ABL融合基因是诊断的金标准。

临床上观察到，慢粒急性变时主要表现为急性髓系白血病，也有约1/3的急性变为急性淋巴细胞白血病，也可能表现为更为少见的急性红白血病、急性巨核细胞白血病、急性未分化白血病。

针对慢粒患者的实验室研究表明^[1]，Ph染色体和BCR-ABL融合基因发生在多能造血干细胞阶段，这种多能干细胞可以向髓系、CD19+B淋巴细胞分化，但不包括CD3+成熟T淋巴细胞、CD3-CD56+成熟NK细胞。

本病例中，患者表现为孤立的血小板增多，也排除了感染、肿瘤等引起血小板反应性增多，首先考虑原发血小板增多症可能性大，我们按照WHO造血与淋巴系统肿瘤分类目录（2016年,第4版）及血液病诊断及疗效标准第4版进行诊断与鉴别，但患者JAK2+CALR+MPL三基因MPN突变位点全部为阴性，幸运的时，当时按诊断与鉴别标准^[2]同时进行了BCR-ABL融合基因的检查。患者BCR-ABLP210型融合基因阳性，最终诊断为慢性粒细胞白血病。

典型的慢性粒细胞白血病其外周血涂片主要表现为明显的白细胞增多，增多的白细胞主要处于相对成熟的分化阶段；白细胞计数多在(12~1000)×10⁹/L^[3]；血小板计数多在正常范围到<1000×10⁹/L^[4]。

尽管血小板增多是慢粒的常见表现，但很少会超过1000×10⁹/L；骨髓主要表现为明显的粒系增生，粒/红比值明显升高。以孤立血小板增多为首发表现的慢粒较少见，一项病例系列研究表明，此类患者血小板计数多在(584~8688)×10⁹/L，仅有13%的患者出现脾大，50%的患者骨髓增生程度大致正常、粒/红比值在正常范围，女性患者预后更差，38%的女性患者在诊断前往往有血栓病史^[4]。

孤立的血小板增多症，在排除了乳糜血引起的计数干扰，以及在无明确的炎症、肿瘤等继发性因素的情况下，往往首先考虑原发性血小板增多症的诊断，在JAK2、MPL、CALR等基因无突变的情况下，诊断为三阴性MPN的可能性增加。该患者因严格遵照诊断指南进行诊断与鉴别，及时做出了正确的诊断。患者也及时的开始了甲磺酸伊马替尼治疗。

参考文献：

[1]TakahashiN, Miura I, Saitoh K, Miura AB. Lineage involvement of stem cellsbearing the philadelphia chromosome in chronic myeloid leukemia inthe chronic phase as shown by a combination of fluorescence-activatedcell sorting and fluorescence in situ hybridization. Blood1998;92:4758–63.

[2]CampoE, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, Thiele J. WHOClassification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues.International Agency for Research on Cancer; 2017.

[3]CottaC V., Bueso-Ramos CE. New insights into the pathobiology andtreatment of chronic myelogenous leukemia. Ann Diagn Pathol2007;11:68–78.

[4]ChoiCW, Bang S-M, Jang S, Jung CW, Kim H-J, Kim HY, et al. Guidelines forthe management of myeloproliferative neoplasms. Korean J Intern Med2015;30:771–88.

[5]FindaklyD, Arslan W. Clinical Features and Outcomes of Patients With ChronicMyeloid Leukemia Presenting With Isolated Thrombocytosis: ASystematic Review and a Case From Our Institution. Cureus 2020;12.