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【冯仁丰】系列讲座 10 临床实验室检测结果互换性 3

归去来兮 2022-3-30 160人围观 技术

临床实验室检测结果互换性

冯仁丰

Apple的看法:我已经选择了强调为什么心肌肌钙蛋白I(cTnI)检测看来决不会被标准化的争论。这不是说,我不希望出现标准化,但我想从科学的、以循证为基础的事实,说说这个心肌特定蛋白。cTnI,是一个110个氨基酸残基的蛋白,具有一致的N-端序列,差异在于它来自骨骼肌形式,是心脏内肌原纤维的3个亚复合物(cTnI-CTnC-cTnT)的部分,具有特定的结构和调控功能。因急性心肌梗死(MI)使细胞死亡后不久,cTnI从受伤的心肌中释放进入细胞外,在指示事件症状后的1~6小时,可在循环血液中检出cTnI。


数据说明,cTnI的循环主要与cTnC呈双复合物出现在急性MI的病人血液中,但也在血液中发现呈游离cTnI和三重复合物cTnICT。另外,有报道,游离的和复合的cTnI出现了C-和N-端蛋白水解的降解、氧化、和还原形式,以及磷酸化形式。使用抗-cTnI的单克隆抗体的免疫检测,对于每个检测方法取决于使用的抗体,对决定簇区域的识别。在cTnI分子内的蛋白区域,很容易被上述提及的修饰了—以及依赖决定簇的肝素的异变性质、异嗜性抗体、和自身抗体的结合 – 看来抑制了异变的免疫反应性,和甚至在某些情况下丧失反应性。


免疫反应性的这样变异会导致在夹心法的cTnI免疫测定方法(使用捕获和检测抗体直接抗这些修饰区域)改变信号的产生。在早期MI后阶段,急性连续释放cTnI;同时在心肌组织和血液内进行着cTnI的修饰;又存在着对多种cTnI异构体不同清除基质和清除速率;所有上述在MI后的第一个24小时内累积一起,使没有2个病人的血液样品看来含有相同的cTnI异构体组成。 


另外的实际问题,如溶血和温度的分析前影响,已经知道不同地影响测定。再有,高灵敏的测定已经开始改善了我们对健康个体内可检测的cTnI浓度的临床含义的理解,关于cTnI异构体的分布是否在人与人间一样,或是否在健康个体内它们保持着一样,我们还没有任何证据。例如,一些高灵敏的检测展示了在性别间有差异,有的没有差异。Wu等的早期研究,首先展示了市售检测试剂盒,对于依据cTnI多个复合物形式不同响应为基础的给定cTnI浓度产生了不同的相对响应。这些资料说明,去比较不同厂商检测试剂盒得到的绝对浓度是不可能的。


cTnI的标准化不像确定的和最佳的一级或二级参考物质那样简单。IFCC的心肌肌钙蛋白I标准化工作组的目标,看来被加重了:首先,形成以血清为基础的二级参考物质,通过参考测定程序为之定值;第二,依据长期校准溯源性,通过参考测定程序为该物质设定cTnI校准值。虽然,我称赞工作组的努力,并认为这些研究将会导致多篇发表的报告,以下的争论建议WG将看来达不到他们的目标。实现真正的cTnI免疫测定标准化,统一采用抗体、包括捕获和检测/信号抗体二者的标准化,并适合所有厂商,这是要求的第一步。该目标看来实现不了。另外,即使相同抗体被用于相同厂商的不同平台(仪器),观察到这些不同平台的结果不协同的窘态(Dade Behring/Siemens 和Beckman Coulter市场上的cTnI检测看到的)。第二,需要制备一级校准/参考物质,以可接受的质谱分析方法学去确认这样物质的定值,建立短期和长期的稳定性。尽管NIST成功地与AACC委员会合作,产生了SRM 2921。以SRM 2921物质为校准品,可使检测间有了一些溯源性。WG一些成员的近期观察,通过免疫沉淀方法与荧光蛋白质印迹分析(Western blot)结合,与codifferential 抗-cTnI单克隆抗体一起,说明NIST SRM 2921 cTnI物质在降解。正如这些作者说的,“这个发现进一步证实了在混合的阳性病人血清中cTnI的复杂性,如果降解开始就存在病人样品、或发生于样品处理过程和储存时,则必须研究。


SRM 2921是倾向于不同程度的降解—这是WG探索标准化中,没有被强调的一个重要事实。WG报告了50 ng/L的较低线性限值,较低的校准设定点为100 ng/L,该浓度不适合用于高灵敏的cTnI检测,高灵敏试剂盒可检出浓度<1 ng/L,将很快用于临床实践。


在我沿着相同的河流路线持续的早锻炼时,让我天天看到的各种表现从来不一样。同样,由于每个病人样品cTnI异构体自然的混合物,对相同病人血液使用不同的cTnI测定方法进行测定,将是不同的结果,所以,对于测定方法间cTnI浓度间的可比性,减少了我们近期和我们未来的信心。作为一个老年运动员,我的每天锻炼时,环绕我周围的差异没有令我烦恼。我却很愉快,因为我还能每个早晨去锻炼。实验室人员和临床医生一样,应不要被cTnI标准化陷入困境。而是,他们应对选择的测定方法在临床和分析证据有明确理解,应为技术改善而高兴,因为可对较低的cTnI浓度有了精密的检出,也将导致较好的病人护理。


我的认识:Apple的说法令我们对cTnI的检测标准化有更多的了解。可以这样说。至今,我们还没有对心肌梗死病人在疾病发作后,从心肌释放的肌钙蛋白,具有的生理和病理变化都还不清楚!究竟我们应该检测的是哪一个肌钙蛋白的亚组份?连这个还没有弄清楚的情况下,即指定那个完整的分子形式,是我们需要检测的cTnI!理由何在?我关注cTnI标准化已经多年,我正在期待真的哪天宣布实现了。可是,若真如Fred Apple看到的,问题变得非常复杂。2006年发布NIST 2921,已经过去了15年了,至今依然没有解决cTnI检测结果一致性的问题!


但是,无论如何,临床实验室的标准化一定要走下去,因为我们的检测结果是为病人的正确诊断、治疗、和监视服务的。互换性的实现是关键!限于本人的理解和水平,请多多指正!

TO BE CONTINUED

来自: 冯仁丰
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