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患者肌酐爆表,但这项指标却是正常,谁在说谎?

归去来兮 2022-1-14 36人围观 技术


作者:杨佳锦
点评专家:胡敏教授
单位:中南大学湘雅二医院检验医学科


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01、案例经过


当你遇到下面这份血生化报告时,会有哪些思考或者是处理呢?



这份报告中虽然血钾已经达到危急值水平,但最令人意外的是患者的血肌酐居然高达2758μmol/L,属实少见。如此爆表的肌酐水平暗示患者的肾脏已几乎失去功能,进入了尿毒症阶段。由于肌酐结果已经是仪器自动稀释复查后所得,而且正好可以解释高钾的原因,所以我想应该基本可信。


正当我准备发布报告时,突然注意到“半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(胱抑素C,CysC)”竟然是正常的。要知道CysC也是评价肾功能的一种常用指标,而且较血清肌酐有更高的敏感性和特异性。于是立即复查并检查质控和反应曲线,但没有发现问题,CysC依旧正常。那么在肌酐和CysC之间,到底是谁说谎了呢?


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02、案例分析


首先从该份报告中来看,肌酐的结果更为可信。因为肾脏作为维持电解质、酸碱和钙磷稳定以及排泄代谢废物的重要器官,当肾功能衰竭时会打破这些平衡。


典型的肾功能衰竭表现包括高钾血症、代谢性酸中毒、低钙高磷以及氮质血症等,而患者生化结果完全符合这些改变,间接反映了患者肾脏丧失功能的事实。如果肌酐结果是对的,那就是CysC错了吗?那究竟是何种原因导致的呢?


血清肌酐是肌酸和磷酸肌酸的代谢产物,其水平可受肌肉质量、饮食、年龄和性别的影响。而CysC由所有有核细胞以恒定的速率产生,相较于肌酐更适合评估体重偏低或偏高人群的肾功能。因此,CysC正常但肌酐偏高可见于肌肉发达或过量摄入煮熟的肉、鱼或肌酸补充剂(例如,健美运动员)的人群


此外,CysC的产生可受到甲状腺功能紊乱的影响,如未经治疗的甲状腺功能减退症会导致CysC浓度降低,而甲状腺机能亢进症则相反。那患者是有上述哪种情况吗?下面我们来看下患者的基本病史。

   








  

患者为55岁中年女性,因“宫颈癌术后化疗后8月,复发化疗后3月”入住我院肿瘤科。患者2020年11月诊断宫颈癌,于2021年1月进行了手术,并开始化疗。


2021年8月复查时发现阴道残端出现复发,12月PET-CT检查提示阴道残端肿块,糖代谢异常增高,病灶向前累及膀胱后壁,向后累及直肠系膜筋膜。符合阴道残癌改变,并上述部位受累可能性大。右侧输尿管段受邻近阴道肿块累及,其以上尿路扩张积水,左侧输尿管下段与邻近肿块关系密切,左侧输尿管及肾盂、肾盏扩张积水。右侧输尿管下段小结石。膀胱镜检查可见多发结节样肿物,双侧输尿管口未窥见,考虑膀胱多发肿瘤。目前患者小便量少,每日约100ml,大便稀。


【入院诊断】1.宫颈癌术后放化疗阴道残端复发侵犯膀胱、直肠、输尿管;2.慢性乙型病毒性肝炎;3.右肾结石;4.肾功能衰竭。


在患者的病史中,似乎并没有发现可以明确导致CysC和肌酐变化不一致的原因。然而患者因上尿路梗阻出现无尿,导致肾后性肾功能不全,按理说肾功能指标应该是升高的。难道真的是CysC检测有问题吗?可质控和反应曲线都没有问题呀。


事实上,有案例曾报道过一种可以导致这样矛盾表现的特殊情况,那就是“尿液再循环”。为了更好的理解这种现象,以该患者为例,我们来看下它是如何形成的。

   









依教科书所述,当泌尿系统发生梗阻时,肾盂内压增高,压力经集合管传至肾小管、肾小球,如压力达到相当于肾小球滤过压时,肾小球即停止滤过,尿液形成亦停止。梗阻一段时间后,肾内“安全阀”开放,即肾盂内尿液经穹隆部小的裂隙直接入肾实质的静脉和淋巴管内,使肾盂内压下降,肾小球滤过恢复。


据此推测所谓的“尿液再循环”就是指梗阻时尿液从静脉回流入血,再通过肾小球滤过形成尿液,如此反复的过程。这种肾内“安全阀”的开放,在梗阻时起到保护肾组织的作用,使急性短时间的梗阻不致严重危害肾组织。如果梗阻不解除,尿液继续分泌,肾盂内压力持续升高,使肾小管的压力逐渐增大,并压迫小管附近的血管,引起肾组织的缺血,导致肾功能的丧失。


那“尿液再循环”究竟是如何导致CysC与肌酐变化不一致的呢?这其实跟CysC和肌酐的代谢方式不同有很大关系。


出现“尿液再循环”时,CysC和肌酐仍可通过肾小球滤过作用从血液中滤出。然而CysC分子量为13.3kDa,跟其它低分子量蛋白一样,会在近端小管中被重新吸收,因此最终尿液中的CysC浓度几乎可忽略不计。但它在进入细胞后会被迅速代谢清除掉,不会重新入血。与之相反,肌酐几乎不会被重吸收,加上肾脏浓缩作用,导致尿液中肌酐浓度明显升高。

   

当发生“尿液再循环”时,肾盂内尿液直接从肾实质的静脉回流入血时,其中高浓度肌酐(和尿素)就会引起血肌酐和尿素的显著升高,但CysC却几乎不受影响。此外,CysC除了经肾排泄外,也有小部分会通过肝脏代谢。当肾脏排泄功能下降时,经肝脏代谢的比例会出现相应的提高,这可能也是患者CysC能维持正常的另一个原因。

   

从上述可以推断,“尿液再循环”会导致用血肌酐评估肾功能时出现明显的偏差。因为此时血肌酐的升高并不全是由滤过率下降引起,还包括了尿液回流带来的影响。此外,在梗阻病变早中期,受损肾脏的功能往往由对侧健康肾额外分担,因此单纯通过验血查肾功能相关生化指标,往往显示全部在正常范围内。


鉴于这些缺陷,目前主要通过影像学方法对尿路梗阻时的肾功能进行评估,其中以放射性核素显像作为首选方法。应用微量同位素(99mTC-锝)标记示踪技术,借助SPECT(单光子发射计算机断层显像)仪器采集信号后经计算机软件后处理,从而显示分肾功能参数和图像,可清晰判断检查者分肾功能是否正常或受损。


其实除了尿路梗阻会导致“尿液再循环”,其它病因如泌尿系统先天解剖学异常或手术导致尿液外漏至肾周间隙,甚至是漏入腹腔中也会出现这样的现象。因为腹膜具有半渗透膜的特性,尿毒症时的腹膜透析就是利用这一点进行代谢产物的清除。如果尿液漏入腹腔,肌酐和尿素也会顺浓度梯度差返流入血。因此当我们遇到肌酐持续升高,但CysC变化不明显时就要想到“尿液再循环”这种特殊情况。


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03、案例总结


在检验工作中,我们要认真对待每份报告。尤其是出现矛盾结果时,不要轻易判断谁对谁错。任何看似不合理的地方总会有其存在的理由,很多时候不能解释是因为我们了解的不够全面和深入。面对这些矛盾结果时,我们要沉下心来仔细分析,充分了解患者病史、指标代谢规律及病理生理机制等,才可能揭示背后隐藏的病因,还原事实真相。


目前研究表明联合肌酐和CysC共同计算估计GFR(eGFR),要优于单独使用肌酐或CysC去计算eGFR,这导致很多实验室会选择性只报告联合计算的结果。但这样的报告方式,在出现“尿液再循环”时易导致临床对患者肾功能的错误评估,甚至误认为发生了急性肾损伤。如果分开报告肌酐和CysC单独计算的eGFR,当两者结果出现显著差异时应引起重视,提示我们进一步去分析可能存在的隐藏病因。


胡敏(主任技师,中南大学湘雅二医院检验医学科主任)点评:

作者通过在审核报告时发现一例血钾危急值,结合肾功能结果中肌酐的异常升高,对患者病情作出初步判断;接着对全部生化结果进行了整体浏览,发现肾功能的另外一个敏感指标——胱抑素C的结果不能支持自己的判断,于是出现矛盾点:谁说了谎?故事由此展开。


首先作者从病理、生理、代谢角度分析了肾功能中肌酐与电解质结果之间的逻辑关联,以及胱抑素C与肌酐在合成和分解代谢中的区别;接着,从患者病史出发,一步步试图找到矛盾的答案。随着故事进展,疑点一步步加重。此时作者结合患者病史,再根据文献引出“尿液再循环”概念,以尿路梗阻为例阐述了“尿液再循环”产生的机制以及此种情况下肌酐与胱抑素C变化不一致的原因。最后让读者全面了解“尿液再循环”在临床上的表现及应关注的特征;有理有据、层层剥开;故事峰回路转,颇具可读性。


该案例沿袭了作者一贯的风格:有临床案例、临床医学基础知识、临床概念,三者充分结合,使得一个案例分析变成了一个知识点学习小课堂;文章末尾作者总结了自己的临床工作感悟,充分让人体会到案例背后作者的用心。


做为一名检验工作者,通过一串串的数据,内心浮现的是一个个鲜活的生命!这段点睛之笔,让整个案例充满了医者仁心,值得点赞!

  

【参考文献】

[1] van Roij, K G E et al. “Discrepant Results of Serum Creatinine and Cystatin C in a Urological Patient.” Clinical chemistry vol. 63,4 (2017): 812-814.
[2] Filler, Guido et al. “Cystatin C as a marker of GFR--history, indications, and future research.” Clinical biochemistry vol. 38,1 (2005): 1-8.
[3] Herget-Rosenthal, Stefan et al. “Increased urinary cystatin C reflects structural and functional renal tubular impairment independent of glomerular filtration rate.” Clinical biochemistry vol. 40,13-14 (2007): 946-51.
[4] Schreuder MF, Swinkels DW, et al . Discrepant results of serum creatinine and cystatin C as a clue to urine leakage after renal transplantation. Transplantation 2009;88:596–7.
[5]  吴在德,吴肇汉. 外科学(第七版)[M]. 北京: 人民卫生出版社,2008.

来自: 检验医学网
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