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D - 二聚体的 5 点最新解读,别只想到肺栓塞!

归去来兮 2021-12-16 143人围观 技术



D - 二聚体作为经典的血栓标志物,在静脉血栓形成、弥漫性血管内凝血 (DIC)、恶性肿瘤等疾病的诊断和治疗监测方面应用广泛,成为医生们最「热衷」的检查项目之一。







01 D - 二聚体是什么?

 


D- 二聚体是一种可溶的纤维蛋白降解产物(fibrin degradation products,FDP),其产生过程涉及凝血酶、活化的因子 XIII、纤溶酶三种酶的作用,是由血液中纤维蛋白单体经活化因子 XIII 聚合、交联后,再经活化的纤溶酶水解产生。因此 D- 二聚体可作为反映体内血浆高凝状态及纤溶系统激活的重要分子标志物。




02 D - 二聚体如何解读?

  

01


D - 二聚体用于中、低临床可能性人群中 VTE 的排除

 


静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是包含深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)的一系列血栓性疾病。是发病率、致死率都很高的一种疾病。VTE 的检查方法有多种,D - 聚体检测是最常用的方法之一。

 

根据胸部恶性肿瘤围术期静脉血栓栓塞症预防中国专家共识(2018 版)对 D - 二聚体的解读:对于临床疑似存在 VTE 患者,D - 二聚体水平与临床 VTE 可能性评估量表(常用为 Wells 评分量表,见表 1)将提高诊断效率,同时能够避免不必要的临床检查与抗凝治疗。

 

也就是说,当患者临床发生 VTE 可能性较低时(Wells 评分 ≤ 1 分),若此时患者 D - 二聚体水平正常,则可明确除外 DVT,无需进行更多的超声或者影像学检查,且这些患者在接下来 3 个月内发生 VTE 的风险非常低(< 1%)。

 

同样,中华医学会外科学分会血管外科学组制定的深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第 2 版)指出:作为急性 DVT 的一种诊断方法,D - 二聚体敏感性较高(> 99%)。当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、Wells 评分为低度可能时,D - 二聚体检测为阴性时可排除血栓,阳性时需进一步超声检测。

 

表 1 Wells 评分标准

图源:文献 2


02


D - 二聚体有助于心血管疾病风险/预后评估



急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)是指在冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂,继发血栓形成所导致的急性缺血综合征,是导致心功能不全、恶性心率失常和猝死的主要事件。GRACE 评分是 ACS 患者危险分层和个体化治疗的有效依据,可对 ACS 患者住院期间及出院后长期死亡 / 心肌梗死再发风险进行预测。

 

D - 二聚体与接受介入治疗后的 ACS 患者住院死亡率之间的关联中发现,D - 二聚体可独立预测院内死亡率;D - 二聚体联合 GRACE 评分比 GRACE 评分有更好的预后表现,同时,D - 二聚体还能显着提高 GRACE 评分的预后表现。

 

图 1  D - 二聚体、GRACE 和 GRACE+D - 二聚体预测住院死亡率的工作特征曲线

 

另外,J Simes 等人评估 D - 二聚体水平在 6 年的试验期间如何预测主要心血管事件的发生率,通过调整 30 多个额外冠心病风险因素(高龄、女性、高血压病史、肾功能差以及 B 型利钠肽、高敏 C 反应蛋白和敏感肌钙蛋白 I 水平升高等)发现,在稳定型冠心病患者中,较高的 D - 二聚体水平与 6 年内发生动脉和静脉血管事件的风险显着相关,风险比(hazard ratio,HR)为 1.45,P < 0.001。

 

也就是说,D - 二聚体可以成为心血管发生事件的持续预测因子,以及在风险分层需要考虑的额外生物标志物。


03


D - 二聚体对子痫前期具有预测价值

 

子痫前期是妊娠期特有的严重并发症之一,发生率为所有妊娠的 3% ~ 5%,是导致孕产妇、围产儿死亡及并发症的主要原因之一。患者发生子痫前期时可出现病理性高凝状态,全身小动脉痉挛、内皮细胞受损会导致凝血与纤溶系统平衡失调,血浆 D - 二聚体水平随之增高。


先兆子痫患者 D - 二聚体可达正常孕妇的 4 倍,尤以妊娠 Ⅲ 期变化最为明显,分娩后 D - 二聚体不降反升,至 4~6 周才恢复正常。

 

尚欣荣等人通过研究 D - 二聚体对子痫前期的预测价值发现,血浆 D - 二聚体水平预测子痫前期的最佳临界值为 3.64 mg/L FEU,以此预测子痫前期敏感性为 83.5%、特异性为 65.0%。表明当孕妇血浆 DD 水平低于 3.64 mg/L FEU 时,患者发生子痫前期的可能性较低,反之则较高,这对临床预测子痫前期有极大的帮助。


图 2 孕晚期 D - 二聚体和 FDP 预测子痫前期的 ROC 曲线


04


D - 二聚体在 DIC 中的应用

 


弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation;DIC)是在许多疾病基础上,致病因素损伤微血管体系,导致凝血活化,全身微血管形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进,引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征。

 

国际血栓与止血学会(International Society of Thrombosis and Hemostasis,ISTH)在肿瘤相关 DIC 的管理上指出:D - 二聚体可作为反应 DIC 过程中凝血酶过度生成及纤溶的监测指标;在 DIC 的诊断中,D - 二聚体的变化(持续升高)比其绝对值更重要。

 

05


D - 二聚体升高与 COVID-19 患者的生存期和预后显著相关

 


若谈及这两年使全世界人民生活发生翻天覆地的变化,那非新冠莫属了。越来越多的研究发现,凝血功能障碍和 D - 二聚体水平升高是决定新冠病毒患者预后及病情加重的因素之一。

 

《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》中就有提出,新冠肺炎患者严重者可快速发展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍及多器官功能衰竭等,严重肺炎患者 D - 二聚体升高。

 

有学者对经 PCR 证实的 761 例新冠患者病程进行分析,发现第 1 天及第 3 天的 D - 二聚体水平正常对患者是否生存有很高的预测价值(阳性预测值分别为 93% 和 98%)。

 

图 3 D - 二聚体水平正常及升高患者的 28 天生存曲线

 

此外,D - 二聚体水平对新冠肺炎患者器官功能损伤也存在一定预测价值,研究发现 D - 二聚体水平随病情加重逐渐升高,新冠肺炎患者 D - 二聚体水平与炎性因子和器官功能息息相关,可以用来预测器官功能损伤。




此外,D - 二聚体还可以作为判断是否发生纤溶亢进、判断系统性红斑狼疮活动性和临床疗效及溶栓治疗监测的指标。


D - 二聚体作为一项简单、快速、经济、敏感性高的检测,与多种疾病息息相关,对疾病严重程度的判断、病情发展变化的监测以及疗效预后的评估都有重要作用。临床需结合患者具体情况,全面思考,才能做出准确且有助于患者病情的判断!





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参考文献:

[1] 罗光荣. D-二聚体检测的临床意义解读[J]. 家庭医学:下半月, 2021(7):2.

[2] 中华医学会外科学分会血管外科学组. 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(2012版)节选[J]. 中国社区医师, 2013(2):3.

[3] 张矛, 赵渝. D-二聚体检测用于诊断急性静脉血栓栓塞症的意义[J]. 中国实用外科杂志, 2010(12):4.

[4] Re: Exclusion of deep vein thrombosis using the Wells rule in clinically important subgroups: individual patient data meta-analysis[J]. BMJ, 2015.

[5] Simes J ,  Robledo K P ,  White H D , et al. D-dimer Predicts Long-Term Cause-Specific Mortality, Cardiovascular Events and Cancer in Stable Coronary Heart Disease Patients: The LIPID Study[J]. Circulation, 2018:CS20171291.

[6] J, Thachil, A, et al. Management of cancer-associated disseminated intravascular coagulation: guidance from the SSC of the ISTH[J]. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2015, 13(4):671-675.

[7] Li C ,  Zhai Z ,  Davidson B L . Response: D‐dimer Triage for COVID‐19[J]. Academic Emergency Medicine, 2020, 27(9).

[8] 尚欣荣.血浆DD和FDP对子痫前期的预测价值1673-8640(2020)12-1252-03

[9] 张迎春, 张程立. D一二聚体医学检测及其临床应用的新认识[J]. 医学信息, 2015, 028(050):363-364.



来自: 检验时间 | 作者:蓝凌
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