共识解读 | 《过敏原诊断中国专家共识》解读

南京医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科 过敏诊疗中心 程雷

过敏性疾病（Ⅰ型变态反应疾病）的患病率逐年攀升，影响了全球40%的人口。过敏原的鉴定是过敏性疾病诊断的关键。目前，我国已有多种过敏原诊断方法，但尚未标准化。此外，交叉致敏和共同致敏使过敏原诊断更加复杂。因而，我们基于过敏性疾病的发病机制、诊断程序、体内外过敏原检测以及中国最重要的空气传播过敏原分布图谱，起草了这一具有中国特色的过敏原诊断共识，旨在规范过敏原的诊断方法，提高过敏性疾病诊疗水平。该共识汇聚了国内16家医院22名过敏领域的专家共同完成，并于2021年3月在线发表于Allergy Asthma & Immunology Research杂志，是我国首部关于过敏性疾病病因诊断的指南性文件。本文将着眼于过敏原体内与体外诊断方法，从以下7个方面对该共识的要点和亮点进行介绍。

过敏原皮肤点刺试验是过敏性疾病病因诊断的重要方法，具有较高的灵敏性，但特异性没有血清特异性免疫球蛋白E（immunoglobulin E，IgE）高。过敏原提取液必须标准化，避免不同批次之间的差异，制造商应有明确的浓度标注、有效期限和储存条件（如温度2~8℃）等。皮肤点刺试验通常在患者前臂的屈侧皮肤进行，距离肘窝至少2~3 cm；对于婴幼儿来说，背部也可进行皮肤点刺试验。对于疑似水果和蔬菜过敏，或者疑似某些特殊的食物过敏，可以采用新鲜食物的点对点皮肤试验，其与皮肤点刺试验的操作方法、结果判读方法均相同。

过敏原激发试验是诊断过敏性疾病的“金标准”。根据患者发病部位的不同，可以进行不同器官的激发试验，常做的是过敏原支气管激发试验、过敏原鼻黏膜激发试验、过敏原结膜激发试验以及食物激发试验、药物激发试验。当临床上高度怀疑过敏性疾病，而过敏原皮肤试验及血清特异性IgE检测为阴性的患者；或查出多种过敏原致敏，需要寻找关键过敏原；或过敏性鼻炎和哮喘患者进行过敏原特异性免疫治疗前了解其耐受性；或怀疑是非IgE介导的食物过敏等，均可进一步行过敏原激发试验，以明确诊断。

血清总IgE水平增高仅能提示Ⅰ型超敏反应的可能性大，但不能用于确诊过敏性疾病。除过敏性疾病之外，自身免疫病、免疫系统缺陷病、寄生虫和微生物感染等也可导致血清总IgE水平显著升高，而且，也有过敏性疾病患者总IgE正常的情况。因此，仅依靠总IgE检测结果的临床意义是有限的，在临床实践中，需结合患者的病史以及临床表现进行综合评估。尽管血清总IgE不能诊断和排除过敏性疾病，但在过敏性疾病诊断中仍有一定的意义。

过敏原“致敏”通常表示过敏原特异性IgE阳性，而“过敏”则表示过敏原特异性IgE阳性的同时，接触过敏原后出现相应的临床症状。过敏原特异性IgE在过敏性疾病的诊断中发挥了重要的作用，阳性结果可以明确致敏的主要过敏原，但特异性IgE水平的高低与疾病的严重程度不一定相关，特异性IgE阳性也不一定会引起临床症状。因而，在检测血清特异性IgE之前，一定要详细询问病史，只有与病史相符合的过敏原特异性IgE结果才具有诊断“过敏”的意义。

过敏原组分特异性IgE检测，也称为过敏原的分子诊断，是指使用天然或重组的单体过敏原来鉴定引起过敏的特定分子。该方法有助于鉴别交叉致敏、识别主要致敏组分、提示与严重过敏反应相关的组分以及提高诊断准确性。例如，Der p 1、Der p 2和Der p 23是户尘螨主要的过敏原组分，而户尘螨的其他致敏组分Der p 10为原肌球蛋白，是虾蟹过敏原的主要组分，因而Der p 10致敏的患者，在食用虾蟹时极有可能出现过敏反应。桃过敏原组分Pru p 3、蒿花粉组分Art v 3、花生组分Ara h 9以及榛子组分Cor a 9均为植物类非特异脂质转移蛋白，它们之间存在普遍的交叉反应，已被证明与严重过敏反应有关。同样，过敏原组分特异性IgE检测可以识别真正致敏与交叉反应，有助于评估接触不同过敏原后可能发生的反应。如Pru p 1和Pru p 3是我国桃的主要过敏原，分别与桦树花粉Bet v 1和蒿花粉Art v 3存在交叉反应。过敏原组分特异性IgE检测也可以预测疾病风险，如对蒿花粉中的多个组分致敏的患者发生哮喘的比例显著增加。过敏原组分特异性IgE检测能够明确过敏原的组分，根据测定结果筛选适合进行特异性免疫治疗的患者，能够提高疗效。如户尘螨过敏的患者，若组分Der p 1和/或Der p 2特异性IgE阳性，则免疫治疗的疗效可明显提高。

免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）是血清中主要的抗体成分，包括IgG1、IgG2、IgG3和IgG4四个亚型，其中以IgG4含量最低。在过敏原免疫治疗过程中，可观察到患者血清特异性IgE水平降低的同时伴随IgG4水平的升高。免疫治疗诱导产生的特异性IgG4不仅可以竞争性拮抗IgE的产生，具有“阻断性抗体”的功能，还可以阻止过敏原诱导的组胺释放。但是，特异性IgG4阳性只能反映患者对过敏原免疫治疗有免疫反应，其抗体水平的升高并不代表免疫治疗成功。此外，值得注意的是，目前国际上并不建议检测食物特异性IgG和/或特异性IgG4筛查诊断食物过敏或食物不耐受，因为在健康和患病个体中均可以检测到常见食物特异性IgG与特异性IgG4，阳性结果可能只是机体的正常免疫反应。

我国地域辽阔，环境和气候差异较大，过敏原的分布也有所不同，比如南方地区以尘螨、蟑螂、霉菌过敏原为主，北方地区则以花粉、尘螨过敏原为主，无选择性地使用庞大过敏原组合做筛查，会增加患者的经济负担，过度耗费医疗资源。此外，由于检测结果可能缺乏与临床病史的相关性，盲目筛检大量过敏原极可能会导致医生的误诊。目前，根据我国现有的流行病学调查资料以及相关临床经验，建议在以下地区，无论皮肤试验或血清特异性IgE检测，至少应该包含以下组合：南部地区，户尘螨、粉尘螨、德国小蠊、热带无爪螨、蒲公英、百慕大草、桦树；西北部地区，艾蒿、豚草、葎草、户尘螨、粉尘螨、藜、德国小蠊和百慕大草；东北部地区，户尘螨、粉尘螨、艾蒿、葎草、德国小蠊、百慕大草、藜和蒲公英。同时根据患者是否有宠物接触史及居住环境，加入猫、狗皮屑及一些常见霉菌的混合组（如包含链格孢霉、青霉菌、烟曲霉和梭状芽孢菌等），通过合理搭配气传过敏原形成适合不同地区的筛查组合是过敏原检测中性价比最佳的方式。

过敏原诊断对过敏性疾病的预防与治疗至关重要，目前我国过敏原诊断方法较为单一，在方法学上还有很多亟待改进之处，本共识从体内诊断和体外诊断两方面对过敏原诊断的方法进行总结，以期为过敏学科临床医生和检验技术人员提供指导，从而提高我国过敏性疾病的诊断水平，科学地开展过敏性疾病的治疗，造福广大患者。