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显微镜下的浪漫-脑脊液中的“璀璨星空”

归去来兮 2021-11-24 44人围观 杂谈


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14天前患者受凉后出现头痛,为颞部、额部持续性胀痛,伴全身乏力,伴头昏不适,伴发热,最高体温达40℃,余无特殊。4天前患者头痛较前加重,伴恶心、呕吐数次,呕吐物为非喷射性胃内容物,无咖啡色样物质。



案例经过

就诊我院,门诊“头痛原因:①结核性脑膜炎;②化脓性脑膜炎;③病毒性脑膜炎?”收入院。

患者神楚,表情痛苦,颅神经(-),四肢肌力正常,腱反射(++),颈亢约4横指,克氏征阳性,双侧布氏征阴性,双侧病理征阴性。头颅MRI:左顶部改变,考虑:蛛网膜囊肿?患者血液检验如下:

生化全套:钾 3.15mmol/L、谷丙转氨酶 54.55U/L、谷酰转氨酶 80.00U/L、甘油三酯 4.47mmol/L、乳酸脱氢酶 313.00U/L、α-羟丁酸脱氢酶 220.00U/L。

凝血全套:D-2聚体 1.85mg/l、纤维蛋白原降解产物 7.10ug/ml。

血常规五分类:中性粒细胞百分比 86.5%、淋巴细胞百分比 8.5%。

感染六项(含HIV等血液传播病原体)阴性。


临床在入院当天就行腰椎穿刺留取脑脊液送检。我们接到标本后按常规标准流程分流至临检、生化、微生物组,同时进行检测。

脑脊液生化:氯 119.50mmol/L(120-130)、总蛋白 0.64g/L(0.2-0.4)、葡萄糖 1.77mmol/L(2.5-3.9)、乳酸 3.64mmol/L(1.10-2.40)。

脑脊液常规:无色、微浑、蛋白定性试验弱阳性,细胞总数12*106/L,白细胞计数2*106/L,查见真菌孢子,建议做墨汁染色。

临检室同事首先通过检测脑脊液常规发现异常,及时与微生物室同事沟通进入科内MDT,请他们接到这个分检标本后留意下,并报告了上述脑脊液常规检验结果。微生物室同事接到临检室通知,随后收到临床开具的墨汁染色申请后进行了检测,以下为镜下所见:

脑脊液墨汁染色:见圆形孢子及厚荚膜

微生物组同事根据镜下所见,报告了以上检测结果,为临床提供了诊断依据,临床修正诊断为“新型隐球菌脑膜炎”,临床医师根据检验结果积极抗真菌、脱水降颅压、减轻神经根水肿、补液补钾等治疗。

新型隐球菌性脑膜炎

新型隐球菌性脑膜炎是由新型隐球菌感染脑膜和(或)脑实质所致。

由于其症状的不典型性及治疗的不规范,误诊率及病死率仍较高。近年来随着广谱抗生素、激素、免疫抑制药的广泛或不适当应用,以及免疫缺陷性疾病及器官移植患者的增加,该病罹患率呈增长趋势。


病因及诱因

新型隐球菌是该病的病原体,广泛存在于土壤、蔬菜、牛奶、草地、蜂巢及鸽粪中。新型隐球菌多由呼吸道吸入,另有约1/3患者经皮肤、黏膜、消化道传染,长期大量应用广谱抗生素、免疫抑制药、抗癌药物、接受器官移植术及白血病、AIDS、淋巴肉瘤、系统性红斑狼疮、结核病、糖尿病等患者,是该病主要易感人群。

新型隐球菌呈圆形或卵圆形,外裹由细胞壁和荚膜组成的被膜,可产生一种胞外磷脂酶B ,当机体免疫功能低下时,破坏肺泡中的表面活性物质,进而改变肺组织的物理特性,使菌体较易在肺内形成病灶,数月内经血行播散至脑或脑膜,隐球菌在脑内繁殖并产生大量抵抗宿主防御反应的毒性因子,引起隐球菌性脑膜炎或脑膜脑炎。


临床症状

该病的首发症状常为间歇性头痛、恶心及呕吐,伴低热、周身不适、精神不振等非特异性症状。随病情发展,头痛渐加重转为持续性、精神异常、躁动不安,部分出现偏瘫、抽搐、失语等局灶性脑组织损害症状,晚期可出现眼底水肿、锥体束征等,严重者出现不同程度意识障碍。

诊断及实验室检查

有长期大量应用抗生素、免疫抑制药及免疫低下性疾病如AIDS、淋巴瘤、白血病、器官移植等病史,亚急性或慢性进展的头痛、喷射性呕吐、脑神经受损及脑膜刺激征,脑脊液蛋白定量增高、氯化物及葡萄糖降低者,应考虑本病。

临床确诊需在脑脊液中找到新型隐球菌,由于其检出率受病灶部位、病程发展阶段等影响,故对可疑或久治不愈反复发作的脑膜炎,应反复作脑脊液墨汁染色、培养以寻找病原。通常墨汁染色阳性率较低,故需尽早应用脑脊液乳胶凝集(LA)或抗原酶联免疫测定法检测隐球菌抗原。

实验室检查是诊断新型隐球菌性脑膜炎的重要依据:

1. 脑脊液:外观微混或淡黄色,蛋白含量轻~中度升高。细胞数增多,多在 100×106/L左右,以淋巴细胞为主。氯化物及葡萄糖多降低。脑脊液涂片墨汁染色可直接发现隐球菌。

2. 乳胶凝集(LA)试验:可检测感染早期血清或脑脊液中隐球菌多糖荚膜抗原成分,此方法较墨汁染色具有更高的特异性和敏感性。若抗原阳性滴度>1∶8,即可确诊为活动期隐球菌脑膜炎,且其滴度与感染程度多呈正比。

患者入院当天,临床就完成了腰椎穿刺,取脑脊液送检。检验科同事迅速检测并相互合作,主动发起科内MDT,迅速抓捕“真凶”,当天就帮助临床明确了病因,迅速“结案”,体现了检验医师和技师以病人为中心的检验精神。值得一提的是,摄影技术也很美丽,犹如星空,望患者早日康复,工作中少些星空,但不能缺少发现之美。

来自: 检验视界网 | 作者:浮星
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