2021 年 08 月 16 日 星期一 在华西上班普通的一天一个每天都做的检查项目出现在电脑屏幕，年轻男生患者，怀疑为溶血性贫血，临床申请了 G6PD 项目检查，结果如下：这个项目在实验室开展很长时间了，各种各样的结果都见过很多，在前年某贫血患者从外地转到我院急诊，从血气检查审核中发现高铁血红蛋白增高，当时还和急诊主任沟通，建议加做 G6PD 检查和结合珠蛋白（Hp），最后发现患者确为 G6PD 活性降低引起的溶血性贫血。在平时，这种结果一审而过，也许是患者年纪小的原因，或者还是什么我都不知道的原因，在这个报告审核时我停了下来。脑子里涌出第一个问题和后续 9 个问题：☆病史：19 年前发生溶血性贫血、诊断 G6PD 缺乏、要求复查原来：患者从出生时就发生溶血性贫血，并诊断为 G6PD 缺乏症，这次来华西是要求复查，临床申请了 G6PD 检查。而且从实验室信息系统（LIS) 里找不到患者从前的任何就诊记录和结果，看来患者是第一次来华西就诊。G6PD 全称为葡萄糖 6 磷酸脱氢酶，英文全称，Glucose-6-phosphate dehydrogenase，简写 G6PD，是一种存在于人体红细胞内，葡萄糖进行代谢的重要酶。糖是人体重要的三大物质之一，在体内有很多的作用，主要的作用是氧化供能，没有糖不行，当然糖多了也不好，少则高血糖，更多引起肾病、动脉粥样硬化等一系疾病。糖在体内有二个重要的代谢过程：一是磷酸戊糖途径，过程如下：G6PD 参与糖代谢的磷酸戊糖途径，在这个过程产生了许多中间代谢产物，发挥物质转化等重要生理作用。这里重点强调：在这个过程中，氧化型的 NADP (烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸，又称辅酶 2）转变成 NADPH（还原型辅酶 2），这是重点！做生化检验的老师肯定对这个反应式非常熟悉，生化检验有二个重点：仪器的测定原理和项目的分析原理。血糖测定的常规方法是什么？当然是 GOD-POD 法，不过这个方法慢慢被淘汰了，原因是反应的最后一步是 trinder 反应，很多还原性物质干扰测定。目前多数实验室将血糖测定升级为参考方法，即 HK 法（己糖激酶法），HK 法不就是利用糖代谢的磷酸戊糖途径，通过 340nm 测定 NADPH 的生成量来对糖进行定量。反应式如下：4. 溶血性贫血的患者为什么要查 G6PD？G6PD 和溶贫有什么关系？
这个和上面的磷酸戊糖途径有关，通过磷酸戊糖途径产生 NADPH，而 NADPH 作为供氢体可参与体内多种代谢反应：（1）NADPH 是体内许多合成代谢的供氢体，包括二氢叶酸、四氢叶酸、L - 苹果酸变丙酮酸、血红素变胆色素、单加氧酶系、鞘氨醇、胆固醇、脂肪酸、皮质激素和性激素等的生物合成；（2）NADPH+H * 参与体内羟化反应，参与药物、毒素和某些激素的生物转化；（3）NADPH 用于维持谷胱甘肽（GSH）的还原状态，作为 GSH 还原酶的辅酶，对于维持细胞中还原性 GSH 的含量起重要作用。划重点：NADPH 是维持 GSH 还原状态的重要物质。
还原型 GSH 有很多重要的作用，就红细胞而言，其作用为避免红细胞受氧化物质的影响，如果没有或 GSH 量少，红细胞内的血红蛋白中的血红素中的 2 价 Fe，就被氧化成 3 价 Fe，一方面 3 价 Fe 不能结合氧造成机体缺氧，另一方面血红蛋白氧化损伤形成高铁血红素，导致 Heinz 小体形成。没有或 GSH 量少，红细胞膜过氧化损伤表现为膜脂质和膜蛋白巯基的氧化。这二种变化使红细胞膜通透性增高，红细胞变形性降低，通过脾毛细血管时易被破坏引起溶血，同时诱发膜带 3 蛋白酪氨酸磷酸化，形成衰老抗原，为自身抗体所识别，最终易被单核一巨噬细胞所吞噬引起溶血。小结一下：溶血发生的原因在于红细胞被破坏，实质在于红细胞变性及衰老抗原的形成，背后的原因在于还原型 GSH 缺乏，GSH 缺乏在于 NADPH 缺乏，NADPH 缺乏在于 G6PD 缺乏。清楚了吗？为什么溶贫患者要查 G6PD 的活性？原来 G6PD 缺乏是引起溶血性贫血的一种原因。调控 G6PD 的基因突变所致，呈 X 连锁不完全显性遗传。这句话好难懂，简单点：就是 X 染色体发生了基因突变，转录的 mRNA 有问题，不能够根据三联体密码合成一个完整的有活性的蛋白，即 G6PD 缺乏。蚕豆症的正式医学名称为 G6PD 缺乏症。这是一种先天性的疾病，在进食新鲜蚕豆后 1～2 天内发生溶血，最短者只有 2 小时，最长者可相隔 9 天。潜伏期的长短与症状的轻重无关。蚕豆病的贫血程度和症状大多很严重。症状有全身不适、疲倦乏力、畏寒、发热、头晕、头痛、厌食、恶心、呕吐、腹痛等。巩膜轻度黄染，尿色如浓红茶或甚至如酱油。其具体的机制还不是很清楚，可能机制是：G6PD 缺乏，后果是没有足够的 GSH，蚕豆中嘧啶核苷对红细胞氧化作用的结果。需要强调一点：G6PD 缺乏症不只是在吃了蚕豆才会发病，摄入一些氧化型的药物或其它氧化剂均会诱发溶血。还有些药物通过抑制 G6PD 酶的活性引起溶血发生，称之为继发性溶血性贫血。由于氧化等因素对血红蛋白造成的损害而变性形成的细胞内包涵体，沉积于细胞膜上并对其造成损害，受损红细胞易被脾脏的巨噬细胞吞噬。Heinz 小体的形成过程不可逆，并可进展为亨氏小体溶血性贫血（Heinzbody anemia)。8. 如果发生了溶血，结合珠蛋白（HP) 检查有意义吗？其结果表现是升高、降低还是正常？9. 如果发生了溶血，肝功检查的胆红素如何表现？是直胆升高还是间胆升高呢？10. 如果发生了溶血，尿二胆结果又是什么变化？Rous 实验的结果是阳性还是阴性呢？当我们在做一个检查，看一个结果，需要了解和掌握的知识还有很多，也许这样才能真正去理解检验的意义和背后真正的价值。这些知识是否在学生时代该传授给学生？还是工作后去自学掌握？还是不需要学习这些知识，只是每天去做好检验技术就行了？资料来源：文章转载自贵老师，原文名称：蚕豆病的背后秘密---检验数字背后的故事 （32） |
