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临床转行检验,从「狼疮」检验感悟检验科价值

归去来兮 2021-7-14 164人围观 人物

作为一名本科读临床,考研时调剂到临床检验诊断学专业型硕士的研究生,我一直对自己的职业发展很迷茫。



初入检验科


我总觉得,随着检验科高端仪器的使用,检验工作变得机械化自动化,检验人员的工作变得似乎是简单又重复。


依稀记得一位老师的话「检验科与其说是人使用机器,不如说是机器用人,人们协助机器把它做不到的工作都给完成了。」

说来好笑,我们科的那台生化雅培仪器的自动开冒功能不好使,于是我们核收完标本,就总是人工拔冒,标本多的时候手会拔的特别疼,有时候机器不好使了,闹罢工,我们就让它休息一天,用另一台,生怕它真的坏了,如果报告单延迟发出,后果很严重。

慢慢的,就在这种日复一日,年复一年的日子里,我渐渐的变得麻木,觉得不外乎机器检测,机器报数值,我们核准发报告就可。这项工作既没有成就感,也没有技术含量,更别提什么不可取代性,而且很多医院都在推行「外包」,即使毕业时取得研究生学位,拥有临床检验医师资格,又有什么用呢。

图源:图虫创意


风湿免疫组,没那么简单

直到近些日子,轮转到检验科的风湿免疫组,我觉得可能我之前想的太简单了。

本科时学的就不好,因为风湿免疫系统疾病,不像大内科那样患病人数多,其次总觉得有些抽象,人体免疫炎症本身就是有些看不见,摸不着的东西,而且表现特别多样,临床上一般都是作为「候补」诊断,很多疑难病例,排除了其他病因,也会考虑这方面的疾病。

记得来风湿免疫组的第一天核收标本时,一会 ANA ,一会 ANCA ,一会又出来个 ANA 谱,还有什么类风湿因子,自身免疫性肝炎之类的,配合着墙上贴出来的荧光镜下各种核型图片,感觉乱七八糟,没有头绪。

老师看出来我的窘迫,安慰我说风湿免疫相关的检验化验不多,我多接触几天就不觉得乱了,对于临床医生,胃肠道疾病有胃肠镜,如果是肿瘤,骨科,也可以用 CT , MRI 。心功能也有心脏彩超,可是对于风湿免疫系统疾病,除了相关病理诊断,真是也很依赖于我们检验科提供诊断思路和线索。

图源:图虫创意


对「风免」疾病的进一步认识

原来,风湿免疫性疾病主要指侵犯关节、肌肉、骨骼及关节周围的软组织,如肌腱、韧带滑囊、筋膜等部位的病。常见的有自身免疫性结缔组织病、系统性血管炎、骨与关节的病变。

临床上比较熟知的风湿免疫疾病包括类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮强直性脊柱炎、原发性干燥综合征、骨关节炎、痛风等。

其中,关于系统性红斑狼疮( SLE ),我印象比较深刻。

首先,它好发于育龄期女性,发病高峰为 15 ~ 40 岁,男女发病比例为 1 : 9 左右,发病有一定的家族聚集倾向,与雌激素水平和环境也相关。

作为多个器官受累的自身免疫性疾病,临床表现多样。

皮肤黏膜症状:最主要的就是蝶形红斑、盘状红斑,据说狼疮这个名字的由来就是因为狼疮的面目蝶形红斑很像狼脸,所以叫狼疮还有非特异性的皮损,比方光过敏、脱发、反复的口腔溃疡,当然,口腔溃疡可能大家都得过,只不过狼疮是无痛性长时间口腔溃疡,不容易好,还有一些病人可以表现为网状青斑等等。

关节症状:例如关节肿胀疼痛,肌肉可以出现肌痛、肌无力的表现。

心脏受累:可以出现胸闷、心悸,严重的病人还可以出现心功能不全。

肾脏受累:主要就是血尿、蛋白尿,如果表现为肾病综合征,就可以出现全身的水肿,尿中的泡沫增多,低蛋白血症的表现。

狼疮还可以累及精神系统,最常见的可能是癫痫样抽搐,再有可以出现精神异常,包括躁狂,甚至有一些病人可以抑郁。

此外还可以出现消化系统或者是血液系统甚至呼吸系统的病变,血液系统就可以出现三系减低的问题,包括白细胞、血小板和血色素的降低。

总之,狼疮可能的临床症状很多,而且症状不典型,让人头疼不已。这时候我们检验科就有了很大的用场。

之前提到 ANA ,其实 ANA 是抗核抗体的缩写。

抗核抗体( antinuclear antibody , ANA ),又称抗核酸抗原抗体,是一组对细胞核内的 DNA 、 RNA 、蛋白或这些物质的分子复合物产生的自身抗体。简单来说, ANA 是一组抗体, ANA 的靶抗原是细胞核内的不同成分,例如核酸,细胞核蛋白,核糖体蛋白等等。

按其核内各个靶抗原分子的不同可将各 ANA 区分开来。

① 抗 DNA 抗体;② 抗组蛋白抗体; ③ 抗非组蛋白抗体; ④ 抗核仁抗体等。

每一大类下可再分为许多小类。

目前已经被证实, ANA 对很多自身免疫病有诊断价值,尤其是风湿性疾病,可判断疾病的活动性及预后,观察治疗反应,指导临床治疗。

查 ANA 一般是筛查性试验,正常来说,抗核抗体为阴性或滴度< 140 当滴度> 1100 时,检验科医生就会引起重视,并且会分析荧光显微镜下核型,可以分为颗粒型,均质性,核仁型等,然后发出检验报告,引起临床医生重视。

ANA 抗体谱( ANA 谱)检测能为临床医生提供更为丰富的检验指标,可对病人的潜在疾病做出更好的提示。

例如, Sm 抗体虽然是系统性红斑狼疮的特异性抗体,但是其阳性率较低,仅为 5% ~ 10% ,如果使用 ANA 抗体谱作为检测试剂,则有核小体, dsDNA ,核糖体 P 蛋白三个特异性指标可以作为系统性红斑狼疮的检测指标,使检出率大大增加。

可以为临床医生提供更为丰富的信息,从而得出更为清晰的病情诊断。
 

图源:图虫创意



抗核抗体谱检测包括的部分抗体及其临床意义如下


1 . 抗 SmD1 抗体
抗 SmD1 抗体是系统性红斑狼疮的特异性标志,与抗 dsDNA 抗体一起,是系统性红斑狼疮的诊断指标,但阳性率仅为 5% ~ 10% 。对早期不典型 SLE 或经治疗缓解后的 SLE 回顾性诊断有很大帮助。


2 . 抗核小体抗体
改良的核小体制品纯度高,经电泳证实只含有核小体单体,不含 H1 、 Scl-70 、其它非组蛋白和残留的染色质 DNA 成分。用该试剂进行检测时,抗核小体抗体对 SLE 的特异性几乎为 100% ,与健康献血员或硬化症、干燥综合征和多肌炎患者血清不反应。


3 . 抗 SS-A 抗体
抗体最常见于干燥综合征、也见于系统性红斑狼疮和原发性胆汁性肝硬化中,偶见于慢性活动性肝炎。此外,在 100% 的新生儿红斑狼疮中可出现抗 SS-A 抗体。该抗体可经胎盘传给胎儿引起炎症反应和新生儿先天性心脏传导阻滞。


4 . 抗 SS-B 抗体
几乎仅见于干燥综合征( 40% ~ 80% )和系统性红斑狼疮( 10% ~ 20% )的女性患者中,男女比例为 29 : 1 。在干燥综合征中抗 SS-A 抗体和抗 SS-B 抗体常同时出现。


5 . 抗 Scl-70 抗体
见于25%~75%的进行性系统性硬化症(弥散型)患者中,因实验方法和疾病活动性而异。在局限型硬化症中不出现。

6 . 高效价的抗 U1-nRNP 抗体
混合性结缔组织病( MCTD ,夏普综合征)的标志,阳性率为 95% ~ 100% ,抗体效价与疾病活动性相关。抗 U1-nRNP 抗体可在多种风湿病中存在,并不具有特异性,在 30% ~ 40% 的系统性红斑狼疮患者中可检出抗 U1-nRNP 抗体,但几乎总伴有抗 Sm 抗体。在抗 U1-nRNP 抗体阳性的 MCTD 或 SLE 患者中,常与肌炎、食管蠕动功能低下、雷诺征、关节痛、指硬化和肺间质病变症状密切相关,而肾炎发生率较低。





ANA谱应用免疫印迹的原理,将靶抗原固定到膜条上,然后待患者血清中抗体与膜条上相应纯化抗原结合,再用机器检测其数值,便可得出结果,辅助临床。

抗核抗体谱( ANA 谱)的检查意义就是具体筛查有无相关疾病,有时候高效价的抗核抗体谱阳性才更有价值和诊断意义,因为一些老年人或者感染的患者,也可能出现低效价的阳性,通常是没有意义的。比如系统性红斑狼疮、干燥综合征、皮肌炎、类风湿关节炎等都可以出现高效价的抗核抗体谱的阳性。


检验也能很有成就感

记得一个病历,一名 36 岁已婚女性,因「腹痛腹胀伴腹泻 2 周」入院,患者入院前 2 周无明显诱因出现腹痛腹胀,伴腹泻,为黄色水样便, 10 ~ 20 / 天,无粘液脓血便,无血尿,伴恶心呕吐,为胃内容物,皮肤巩膜无黄染,无头晕头痛,当时就诊于我院消化科,可是各种检查,包括生化,血尿便常规,包括影像学检查,都没有能确诊,后来一项 ANA 引起了临床医生的注意,患者免疫检测示补体 C3 、 C4 降低,抗核抗体( ANA )结果为 1 :3200 ,均质型,后来又进一步检查了 ANA 谱,患者 ANA 谱中的抗Sm抗体及抗核小体抗体阳性,最后患者确诊为 SLE ,累及多器官或系统。就这样,患者在我们检验科的协助下确诊,经治疗好转出院。

对于这个真实的临床病例,我觉得很神奇,对于腹痛,大多数人都会往消化及普外科疾病想,没想到最后竟然是免疫系统疾病。这时候也不免觉得用自己专业技能指导临床的诊断很有成就感。

图源:图虫创意


对检验的感想

其实读检验的研究生,有人说好,说不用和病人接触,省心,对女孩子来说轻松安稳,挺好的,也有人觉得不好,认为临床转检验可惜了,觉得临床医生更有社会地位,而且工资能更可观一些。

而我,可能还没正式工作,所以对上述说的没有太大的感觉。我就是觉得在检验科的日子,轻松,可是也无聊,说好听点是安逸,说难听的是「一眼望到头」,渐渐的躺平,没有了进取心,没有成就感。我知道不对,可是温水煮青蛙,我就是那只青蛙。

而最近轮转到风湿免疫组的日子,我突然碰到了很多新事物,例如看荧光显微镜下的漂亮核型,我之前不知道的 Hep-2 细胞,还有猴肝组织,还有变化的试剂盒,不变的抗原抗体基本反应原理。面对这些新事物,好像有了久违的求知的动力,可能人真的是在奋斗中才能幸福,躺平一时很爽,时间长了就麻木了,甚至会焦虑不安。

所以事实上人一定是要不断学习的,可以学习专业知识,也可以学习生活技能,也可以是兴趣爱好,让自己处于一个不断更新的状态,这样的每一天你才是一个鲜活的生命,不至于年纪轻轻,心态却好似 80 岁老人。有时候,与其说是更新,不如说是追求,有追求有盼望,有对未来美好生活的向往,这才是人生的模样,不是吗?诚然躺平的日子很爽,每天混下去更是容易,可是总觉得少了点滋味,我 80 岁的时候还可以躺平,可是几个人说我在 80 岁的时候还可以奋斗。

图源:图虫创意

年轻人,幸福是奋斗出来的,希望你可以永远年轻,永远热泪盈眶。
 
来自: 检验时间 | 作者:蝈蝈
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