检验师和检验匠的差别有多大，一个小案例告诉你！

作者 | XU

5月28日窗口老师发现血球仪（5系列）对某患者血常规白细胞无法分类，为“****”标记，如图1。

图1

查看研究参数界面数据，如图2，WBC 33.74×10⁹/L，中性粒细胞比率91.7%，淋巴细胞比率8.0%，单核细胞比率0.3%，RBC 2.69×10¹²/L，HGB 91 g/L，PLT 38×10⁹/L。

图2

我们知道研究参数的数据一般不可信，于是行推片染色镜检，可见幼稚淋巴细胞，如图3红色箭头为幼稚淋巴细胞，黑色箭头为成熟淋巴细胞。

（说明：外周血涂片报告中原始和幼稚淋巴细胞并不会严格区分，统一报告为原幼淋细胞或幼稚淋巴细胞。）

图3

外周血涂片可见幼稚淋巴细胞，查看患者信息，女，4岁，临床诊断：急性淋巴细胞白血病。将患者末梢血标本在另外一台血球仪（7系列）测试，WBC 31.4×10⁹/L，中性粒细胞比率3.1%，淋巴细胞比率96.5%，单核细胞比率0.4%，RBC 2.73×10¹²/L，HGB 91 g/L，PLT 42×10⁹/L，如图4。

图4

该两台血球仪为同一厂家品牌不同型号，所测试结果竟如此大差异。如果患者之前来过窗口采末梢血检查，那么5系列的血球仪很可能会将幼淋巴细胞划分到中性粒细胞。

一经查询，果真如此，5月27日（也即是昨日）血常规结果（5系列血球仪）WBC 21.2×10⁹/L，中性粒细胞比率85.2%，淋巴细胞比率14.3%，单核细胞比率0.5%，RBC 2.72×10¹²/L，HGB 89 g/L，PLT 42×10⁹/L，如图5。备注：结果已复查！

图5

短短两天的时间，中性粒细胞和淋巴细胞比例互相颠倒，着实令人匪夷所思。将时间继续扩大查询，汇总患者血常规结果数据如图6，发现5月18日也出现了一次，中性粒细胞比率73.1%，淋巴细胞比率20.7%，而就在前一天（5月17日）中性粒细胞比率还是1.3%，淋巴细胞比率93.7%，简直是天壤之别。

图6

（1）经仔细对比发现，患者的中性粒细胞与淋巴细胞划分错误均为血球仪5系列所致，而7系列血球仪虽然也是和5系列一样的标本类型（均为末梢血），但7系列的白细胞分类并未出现严重颠倒现象。

查询电子病历可知，患者因“确诊急性白血病1年余，血小板降低20余天”入院，5月6日复查骨髓细胞学，可见大量原幼淋细胞（89.5%），提示“急性淋巴细胞白血病复发”，如图7。

图7

（2）可以确定的是患儿确实为ALL复发，那么可以肯定血球仪5系列测试数据均为错误结果。可能会有老师问了，5月18日患儿血常规淋巴细胞比率降至20.7%会不会是药物治疗有效呢？答案是否定的，因为若患儿治疗有效，5月20日的血常规数据淋巴细胞比率不会突然之间飙升到93.9%。

另外一点，患儿5月17日PLT 13×10⁹/L（危急值），5月18日PLT 99×10⁹/L，考虑17日输注过血小板，而其它血常规指标（WBC、RBC、HGB）两天内未见明显波动幅度，自己也尚未看到输注血小板后可以干扰白细胞分类的报道，故综合分析患儿18日血球仪5系列的白细胞分类是错误的。

（3）查看5月27日血常规采样时间为中午，由于中班一人较为繁忙，考虑中午患者就诊数多，值班人员无暇顾及太多，以仪器所做的什么结果就审核发放什么结果，毕竟在门诊检验，速度才是第一？这值得我们思考啊……

令人不解的是，患儿既已确定是ALL复发，在报告审核界面也可看到患者的相关信息（如姓名、年龄、临床诊断等），但凡稍稍浏览完结果后，与临床诊断对比下，便能发现问题所在。

对于该种情况的出现：我们宁愿仪器不出结果，反而会引起值班人员注意，进而寻根问底找到解决办法。

其次，这也是检验师和检验匠的区别所在，检验匠往往以仪器所做结果为准，早上上班后只要质控在控、仪器设备运转正常、试剂足够，那结果便是可信、可发放的，但在这其中我们所要认识到的是：这种情况下是只针对标本正常（包括无溶血、无乳糜血等）、患者情况正常、与临床诊断又相符时才可以审核，而工作中我们时常会遇到一些血液中存在异常细胞（如原始细胞）、异常成分（如高球蛋白、类风湿因子）的标本，那仪器的检测性能就会受到很大的挑战与干扰。

（4）最后，我们进行了一些补救措施：立即联系临床医生，告知昨日白细胞分类不准确，并将昨日血常规标本推片镜检分类，以镜检结果为准；通知工程师尽快赶来查找并解决将幼稚淋巴细胞划分到中性粒细胞的问题；告知门诊同事注意5系列血球仪（最好是暂停使用），末梢血标本需采集多一些，对于异常结果（或临床诊断为血液病）的标本可以镜检查找问题。

本案例患儿血常规为什么仪器会将原幼淋划分到到中性粒细胞呢？

翻阅该仪器说明书可知，经特定试剂处理后的血细胞在稀释液包裹下经过激光检测区时，血细胞受到激光束的照射，产生的散射光性质与细胞大小、细胞膜和细胞内部结构的折射率有关。

低角前向散射光反映了细胞的大小，高角前向散射光则反映细胞的内部精细结构和颗粒物质。光电二极管接收这些散射光信号并将其转化为电脉冲数据，进而形成散点图，横坐标反映细胞的内部复杂度信息，纵坐标反映细胞的体积。

我们知道，原始淋巴细胞胞体直径10～18um，幼稚淋巴细胞胞体直径10～16um，成熟大淋巴细胞胞体直径12～15um，成熟小淋巴细胞6～9um，中性分叶核粒细胞胞体直径10～14um，中性杆状核粒细胞胞体直径10～15um。

尽管原幼淋与中性粒细胞在大小（低角前向散射光）上有一定的重合，但高角前向散射光应当将两者区分开来的，原幼淋内部结构（即胞核）圆形或类圆形，核染色质颗粒状，而中性粒内部结构（胞核）为分叶状，核染色质粗，故综合分析考虑：血球仪5系列在高角前向散射光存在某些问题，无法区分准确识别异常细胞与正常细胞之间的内部结构。

我们在审核报告时除了要观察数据的变化外，还应该更多的注意下该检测结果是否与临床诊断符合，避免跳入仪器挖的“坑”，进而误导临床改变诊疗方向。出现结果异常时，更多时候应当思考如何解决问题，而不是成为所谓的“机器人”。

最后，本案例中自己也发现LIS系统存在一个细微的弊端，在浏览患者结果，若想要查看既往历史结果，需要额外点击其它栏目中的历史结果选项，也即是说当前结果与既往结果不能在同一页面展示，这也就可以解释为何窗口5系列血球仪两次频频出错，却无人发现。

若能将既往历史结果与当前结果一起展示在同一界面，并对数据相差大的结果进行红色背景提醒，相信不会出现这种“乌龙”。不过这种情况也即将结束了，因为该LIS系统不日便下线，科室也将迎来新LIS系统时代。

【参考文献】

[1]迈瑞5390-CRP说明书

[2]夏薇,陈婷梅.临床血液学检验技术[M].北京:人民卫生出版社,2015:70-77