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权威解读:《2020ESC非ST段抬高急性冠脉综合征指南》实验室检测相关部分 ... ...

归去来兮 2020-9-29 155人围观 医学


作者:张真路

单位:武汉亚洲心脏病医院武汉亚心总医院检验医学中心 



2020欧洲心脏病学会年会在线上召开。会上有四大指南重磅发布。下面就《2020 ESC非ST段抬高急性冠脉综合征指南》实验室检测方面核心内容加以解读。



关于“MI全球通用定义”


与2007,2012及2018版“MI全球通用定义”内容完全一致。再次强调肌钙蛋白(最好是高敏肌钙蛋白-hs-cTn)至少有一次超过第99百分位值的升高和/或降低,同时伴有(临床、EKG、超声、照影或尸检相关方面)中一项即可诊断MI。MI继续分为1-5型,且具体标准也无变化。



关于不稳定心绞痛(UA)部分


标题直接是“高敏肌钙蛋白时代的不稳定心绞痛”令人映像深刻。UA定义:即在静息或轻微运动状态下发生的心肌缺血,且不存在急性心肌损伤/坏死。该定义极大缩短了MI临床诊断与病理学诊断间的距离,凸显了hs-cTn在MI,特别是ACS诊断中的独特优势。因为,只有hs-cTn才能区分肌钙蛋白的所谓“正常”和轻微升高。由于hs-cTn应用,使急诊怀疑NSTE-ACS患者MI诊断绝对值增加4%,相对值增加20%,而UA诊断率则相应下降。诊断为UA这部分患者死亡风险的确很低,且避免不必要的抗血小板及介入治疗。



关于诊断部分



1、ECG部分:首先强调12导联ECG是一线诊断工具,在接诊后10分钟内立即完成。但有超过30%的NSTE-ACS患者ECG会正常,表现为ST段下移,短暂ST段抬高及T波改变。



2、关于生物标志物部分:标题即hs-cTn。强调生物标志物是怀疑NSTE-ACS患者在诊断,危险分层及治疗所进行的临床评估及12导联ECG的补充。但同时强调所有怀疑NSTE-ACS患者必须(强制性)检测hs-cTn,因为其是判断心肌损伤的更好手段。上述两条既强调hs-cTn在判断心肌损伤方面的重要性,更强调hs-cTn检测结果必须与临床症状及ECG结合应用的必要性。指南再次明确hs-cTn在判断心肌损伤方面的敏感性及特异性优于CK,CK-MB和Myo。





3、关于中心实验室与POCT的关系:强调目前绝大多数POCT产品由于敏感性不高,牺牲了诊断精确度及较低的阴性排除价值(NPV)。同时也提出the firsths-cTnI POCTs已经面世,大家可以关注。



4、关于其他生物标志物部分:重点提到CK-MB,myosin-bindingprotein C和copeptin。与肌钙蛋白相比,MI后CK-MB下降更快,对判断心肌损伤时间及早期发现再发梗死有价值,但同时也指出目前对如何最佳诊断早期再梗知之甚少。myosin-bindingprotein C是第一次在指南中提到的生物标志物,由于其比肌钙蛋白在心肌中含量更丰富,要引起我们的关注。关于copetin,其为血管加压素原C端部分,故涉及到许多的临床场景,包括MI。在非高敏肌钙蛋白检测情况下,copeptin可作为早期排除MI的补充标志物。



5、关于快速“rule-in”和“rule-out”诊断流程:由于hs-cTn的应用使得肌钙蛋白诊断MI“时间盲区”得以极大缩短,本指南重点推荐0/1h或0/2h MI快速的“rule-in”和“rule-out”流程。多中心研究验证相关流程最佳阈值阴性排除价值NPV达99%,阳性诊断价值PPV达70%,诊断效能及安全性优于0h/3h流程。0h/1h和0h/2h诊断流程具体应用要考虑如下因素:


  • 连续检测,因为MI诊断的可能性会随肌钙蛋白浓度值的增加而增加;

  • 肌钙蛋白释放的时间依赖性,血流依赖性及试剂敏感性会影响到具体患者的判断。当然,具体cut-off值检测系统的依赖性,即不同试剂生产商相应的cut-off会不同。必须记住的是,该流程始终要与临床评估及12导联ECG相结合,如果症状加重或胸痛症状再发一定要再次采血检测。1h或2h流程结合冠脉照影,运动试验和冠脉CT检测会更加有力于临床判断。



6、关于留观:如果患者暂时不能满足“rule-in”和“rule-out”诊断标准,则要在3h进行第3次采血检测,因为肌钙蛋白的释放要考虑时间依赖性。具体解读要考虑其他因素对结果判断的影响,如年龄(健康年轻人与健康老年人会有3倍的差异),肾功能不良(eGFR非常高与非常低者也会有3倍差异),胸痛发作时间(影响也会有3倍以上的差异)及性别(男女差异约为40%)。


总之,与2015 ESC版相比,2020版有些内容维持不变,如MI通用定义;超过第99百分位值5倍则诊断MI的阳性预测值PPV大于90%,超过3倍则PPV只有50-60%;强调12导联ECG作为一线诊断工具及临床背景、ECG和hs-cTn三者结合的重要性等。在过去5年,hs-cTn检测技术在不断改进,临床应用研究方面同时也取得很大的进步,检验与临床对其认识更加深入且一致。2020年ESC指南公布应该意味着真正进入“hs-cTn时代”,因为不论是MI快速诊断与排除诊断,还是UA判断,涉及到生物标志物方面只有hs-cTn!


关于NSTE-ACS诊断的hs-cTn检测提速是必须!敏感是关键!在中国如何“落地”迫在眉睫!如何生产好hs-cTn,用好hs-cTn,还有很长路要走!大家一起努力!


来自: 检验医学网 | 作者:张真路
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