当"干燥"不再口干眼干——一例以结节性红斑和淋巴结肿大为首发表现的干燥综合征 ...

指导老师 | 周翠红

单位 | 河南宏力医院医学检验科

干燥综合征（SS）是一类以淋巴细胞浸润外分泌腺体为核心特征的慢性自身免疫性结缔组织病，我国患病人数超450万，临床以口眼干燥为典型表现，但疾病异质性极强，

部分患者起病并不以口干、眼干为首发症状，可表现为发热、皮肤损害、淋巴结肿大等腺体外系统受累表现，极易造成漏诊、误诊。既往认知中本病好发于中老年女性，男性发病相对少见，更增加临床识别难度。

笔者结合专家共识^[1-3]及国内最新的干燥综合征诊疗规范^[4]、梳理该病例青年男性以发热、皮肤结节起病的干燥综合征的临床特点、诊疗思路，提高对非典型起病干燥综合征的临床认识。

一、简要病史：

1.现病史：患者青年男性，25岁，以“畏寒、发热5天”为主诉入院。5天前无明显诱因出现畏寒、发热，体温最高达40.4℃，伴腰痛、头痛（发热时明显），无鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，无咽痛、肌肉、关节疼痛，病程中偶有恶心、呕吐，无反酸、腹痛、腹泻。

全程无明显口干、眼干，无四肢关节红肿、疼痛、活动受限。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠一般，二便基本正常，体重无明显增减。

2.既往史：患者反复发热一月余，曾于校医诊所及当地三甲医院按“上呼吸道感染”予以抗感染及退热治疗（具体用药不详），体温可暂时下降，但停药后反复升高；四年反复毛囊炎病史，皮肤反复出现脓疱、炎症皮损，反复发作、迁延不愈。

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等慢性传染病史；否认重大手术、外伤史；否认输血史；否认药物、食物过敏史；无特殊不良嗜好。

3. 家族史：患者小姨确诊皮肌炎。

4.体格检查：T、P、R、BP平稳，一般情况可，神志清楚。颜面、背部可见散在米粒至绿豆大小脓疱；四肢散在多发淡红色隆起性红斑结节，结节触痛阳性；

右颌下、左颈部淋巴结肿大，伴压痛，其余浅表淋巴结未触及明显肿大。结膜无充血，口唇无干燥皲裂，口腔黏膜湿润，无干燥、溃疡。心肺查体无异常。腹软，无压痛、反跳痛，肝区叩痛阴性。脑膜刺激征阴性。

二、辅助检查

1.实验室检测：

患者血常规、肝肾功能大致正常，ESR 31mm/h(见图1)、Hs-CRP 82.62mg/L(见图2)、IgE 267.4IU/mL(见图2)明显升高，抗链球菌溶血素O（ASO）278.1IU/mL轻度升高(见图2)；

图1  血常规结果

图2 血生化结果

自身免疫性抗体：抗核抗体（ANA）、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗Ro52抗体（见图3）显著升高，间接免疫荧光法抗核抗体滴度1:160、核颗粒型（见图4）；

图3  自身免疫性抗体定量结果

图4  间接免疫荧光法抗核抗体

咽拭子培养：正常菌群生长；血培养：无致病菌生长；

淋巴细胞亚群异常：淋巴细胞总数、T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+）均显著降低，B细胞百分比升高。（见图5）

图5 淋巴细胞亚群

2.影像学辅助检查

颈部淋巴结彩超:双侧颈部淋巴结肿大;

颌下腺、腮腺彩超:右侧颌下腺弥漫性病变;双侧腮腺内及其周围淋巴结可见;双侧颌下淋巴结肿大；

肝胆脾胰彩超:中度脂肪肝样超声改变(非均质);脾大。

3.临床诊断：不典型干燥综合征；结节性红斑；急性淋巴结炎；毛囊炎。

4.鉴别诊断

感染性疾病： 患者高热、炎性指标升高、淋巴结肿大伴压痛，加上ASO轻度升高，临床上容易首先考虑链球菌感染、上呼吸道感染等。

但患者无鼻塞流涕、咽痛、咳嗽咳痰，咽拭子培养仅见正常菌群生长，血培养无致病菌生长，且此前规范抗感染治疗后体温仅暂时下降、停药即反复，提示单纯感染不能解释全貌。ASO轻度升高在青年人群中可见，不足以确立链球菌感染为结节性红斑的病因。

肿瘤性疾病：患者淋巴结肿大、脾大，需警惕淋巴瘤等血液系统肿瘤。本例患者诊疗两周后颈部淋巴结彩超提示双侧颈部淋巴结肿大（范围较前略有缩小），若随访中淋巴结进行性肿大，仍需淋巴结活检排除淋巴瘤。

患者入院初步诊断为“发热待查、结节性红斑、毛囊炎”，收住感染性疾病科。

随后患者炎性指标升高（ESR 31 mm/h、Hs-CRP 82.62 mg/L、IgE 267.4IU/mL明显升高，ASO 278.1IU/mL轻度升高），结节性红斑的病因究竟是感染、自身免疫疾病、肿瘤、药物还是特发性因素？

围绕这一问题采取了“感染筛查与自身免疫筛查并行”的思路：送检血培养、咽拭子培养寻找致病微生物；同时因反复发热一月余，筛查自身免疫性抗体。

患者为青年男性，既往反复毛囊炎、皮肤脓疱迁延不愈，本次以发热、结节性红斑、淋巴结肿大起病，且有自身免疫病家族史（小姨患皮肌炎），提示结缔组织病可能。

自身抗体筛查结果成为诊断转折点：ANA、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗Ro52抗体滴度升高或均为阳性，间接免疫荧光法ANA滴度1:160、核颗粒型，均为干燥综合征的特异性血清学表现，是本病诊断的核心实验室依据。

淋巴细胞亚群显示淋巴细胞总数、CD3+、CD4+、CD8+均显著降低，B细胞百分比升高，提示免疫细胞亚群失衡，符合干燥综合征免疫紊乱的典型表现。

确诊后患者转入肾脏风湿免疫专科，予以规范免疫抑制及对症综合治疗：甲泼尼龙40 mg每日静滴；羟氯喹0.2 g口服每日两次；泮托拉唑抑酸护胃、补钙预防激素性骨质疏松；皮肤局部予夫西地酸乳膏、氟替卡松乳膏、多磺酸粘多糖乳膏外用。

经系统治疗后，患者体温恢复正常，四肢红斑结节触痛明显缓解，皮肤脓疱消退，颈部肿大淋巴结较前缩小，复查炎症指标较前显著下降，仅血沉轻度升高，病情平稳出院。

出院医嘱强调糖皮质激素遵医嘱逐步减量、不可自行停药减药，每半月至风湿免疫科门诊复查炎症指标、自身抗体及淋巴结变化；若出现淋巴结进行性肿大，需进一步行淋巴结活检排除淋巴瘤风险，并注意休息、避免劳累与感染。

干燥综合征以淋巴细胞浸润外分泌腺体为核心特征，临床以口眼干燥为典型表现，但疾病异质性极强。

本例患者为青年男性，全程无口干眼干，以高热、结节性红斑、淋巴结肿大为首发表现，以“发热待查”收入感染科，属于腺体外损害优先起病的干燥综合征。

既往认知中本病好发于中老年女性，男性发病相对少见，更增加临床识别难度。本案例提示：干燥综合征并非全部以口干眼干起病，青年男性同样可以发病，容易被当作普通感染或单纯皮肤病而延误诊断。

依据《原发性干燥综合征诊疗规范(2023版)》^[4]，约2/3干燥综合征患者会出现腺体外系统损害，临床遇到不明原因发热合并皮肤血管炎样损害时，即使没有典型口眼干燥症状，也应重视自身抗体筛查，同时完善唾液腺超声等影像学辅助诊断。

结节性红斑是一种常见的、以皮下脂肪间隔炎症为特征的急性炎性皮肤病。临床上，它既可以作为一种独立的、特发性的皮肤疾病出现，在数周内自限性消退；更重要的是，它常常是多种潜在系统性疾病的“皮肤哨兵”，尤其是风湿免疫病的早期或伴随体征。

临床思维上应打破“干燥综合征必口干眼干”的刻板印象，对不明原因发热合并皮肤结节红斑、淋巴结肿大的患者，尤其是有自身免疫病家族史者，应尽早启动自身免疫病筛查，避免在感染科反复抗感染而延误诊断；

结节性红斑的临床意义不止于皮肤，它是一个重要的诊断“路标”；实验室自身抗体组合（ANA、抗SSA、抗SSB、抗Ro52）与间接免疫荧光核型报告，为临床提供可解释的血清学证据，

炎性指标、淋巴细胞亚群、病原学培养与影像病理检查应形成组合检测思路，共同服务于诊断、鉴别诊断、疗效评估与预后监测；详细询问病史、家族史、体格检查，以及完善相关实验室检查，尽早明确诊断，对患者的治疗和预后至关重要。

参考文献

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