使用升白针后，外周血细胞形态「变形记」！

在血液与肿瘤疾病的治疗中，升白针（重组人粒细胞刺激因子）扮演着重要角色。但使用升白针后，外周血细胞的形态会发生哪些变化？又如何与类白血病反应、慢性粒细胞白血病进行鉴别呢？下面通过一个病例来认识升白针治疗后外周血细胞形态的特点。

审核结果时看到以下血常规结果：白细胞升高，以中性粒细胞升高为主，散点图提示有未成熟粒细胞。

推片镜检可见中性粒细胞胞质内出现致密的颗粒，浆内可见空泡，如下图所示：

另外杆状核粒细胞增多，占 24%，核左移，且胞质颗粒增多增粗，浆内可见空泡，如下图所示：

可见中性中幼粒细胞与早幼粒细胞，如下图所示。

外周血白细胞数量增多，以颗粒增多的中性粒细胞为主，还可见未成熟粒细胞这一异常的血象，究竟是怎样原因导致了外周血出现这样的变化？

患者是否有近期的感染、炎症、外伤或是手术经历？这些都可能是引起白细胞及中性粒细胞增多的常见原因。

是否有发热、乏力、出血倾向等全身症状？这些症状可能与某些血液系统疾病或恶性肿瘤相关，它们同样可能引起白细胞及中性粒细胞的异常增多。

是否有使用过升白针或其他可能影响骨髓造血功能的药物？这些药物在治疗过程中虽然能有效提升白细胞数量，但也可能带来类似的血常规变化。

带着这些疑问查阅了病历：患者男，67 岁，确诊食管鳞癌 10 天，化疗后，乏力 5 天入院，入院检测血常规示：WBC 1.59×10^9/L，临床综合诊断为化疗后骨髓抑制，给予升白针促进白细胞升高，升高后的血常规结果即为篇开头的结果。

1. 升白针

即重组人粒细胞刺激因子（G-CSF），是一种常用的生物制剂，它在白血病与肿瘤化疗后的恢复期、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征等疾病的治疗中发挥着重要作用。主要用于刺激骨髓中粒细胞的增殖和分化，加速白细胞的生成和释放，从而导致外周血中白细胞数量增加。

2. 使用升白针后，外周血细胞的形态会发生一系列变化

① 中性粒细胞数量可出现暂时性激增，由于升白针的作用，骨髓中的粒细胞前体被加速释放到外周血中，因此在显微镜下可以观察到早幼粒细胞和中幼粒细胞的数量增多。

② 中性粒细胞内出现致密的颗粒、空泡，由于细胞增殖速度加快，可能出现核左移现象。

③ 单核细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞有核红细胞和血小板可能增多，原始细胞少见。

3. 这一类血象结果需要与类白血病反应、慢性粒细胞白血病进行鉴别

① 类白血病反应是一种因感染、中毒、恶性肿瘤、溶血或失血等因素引起的一种类似白血病的血象变化。发病机制：机体在应对这些应激情况时，骨髓中的造血细胞异常增生，导致外周血中白细胞数量显著增多，但这种变化是暂时的，随着原发病的缓解而消失。类白血病反应中白细胞增多以中性粒细胞为主，常伴有杜勒小体、中毒颗粒和空泡，并可有数量不等的幼稚粒细胞出现。

下图为类白血病反应的外周血形态：

外周血可见幼稚粒细胞，如下图所示箭头所指为中性中幼粒细胞：

② 慢性粒细胞白血病（CML）是一种起源于造血干细胞的恶性肿瘤，发病机制是骨髓中的造血干细胞发生恶性转化，导致粒细胞系统无限制地增生，形成大量不成熟的白细胞，并累积在骨髓和外周血中。其外周血表现与使用升白针后的白细胞形态有一定的相似性，如白细胞总数增加、各阶段粒细胞增多，但 CML 患者通常伴有贫血，嗜酸性粒细胞与嗜碱性粒细胞常增多。且在外周血中可以看到明显的原始细胞和幼稚粒细胞。

下图为 CML 的血象，外周血白细胞数量明显增多：

外周血中可见中性粒细胞及其前体细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞。

为了准确鉴别升白针引起的白细胞形态变化与类白血病反应、CML 的不同，我们可以从以下几个方面进行判断：

1. 使用升白针一般无特异性临床表现，主要表现为白细胞数量的增加。类白血病反应除白细胞数量增多外，还可能有原发病的临床表现，如发热、感染症状等。脾脏肿大可能不如 CML 显著。CML 典型表现为乏力、盗汗、体重减轻、脾大等。病情进展较慢，但症状会逐渐加重。

2. 升白针引起白细胞数量增加，细胞内颗粒增多可见空泡。类白血病反应的白细胞数量显著增加，可能伴有杜勒小体、中毒颗粒和空泡，但 NAP（中性粒细胞碱性磷酸酶）反应增强，Ph 染色体（费城染色体）阴性。CML：白细胞数量显著增加，常伴有未成熟粒细胞细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞增多，NAP 反应减弱或阴性，Ph 染色体阳性。

3. 停用升白针后，白细胞数量及形态一般可恢复正常。治疗原发病后，类白血病反应可消失，白细胞数量及形态恢复正常。CML 需要长期治疗，包括靶向治疗（如酪氨酸激酶抑制剂）、化疗、骨髓移植等。预后因个体差异而异，但早期诊断和治疗可显著提高生存率。

综上所述，通过临床表现、实验室检查结果以及治疗与预后等方面的信息，我们可以较为准确地鉴别升白针引起的白细胞形态变化与类白血病反应及 CML 的不同。

[1]《临床基础检验学》，许文荣 主编，2017 年，人民卫生出版社，第 1 版

[2]《区域临床检验与病理规范教程 - 血液与造血系统疾病》，岳保红等主编，2021 年，人民卫生出版社，第 1 版