找回密码
 立即注册

QQ登录

只需一步,快速开始

  • QQ空间
  • 回复
  • 收藏

痰培养中该如何区分定植菌 or 致病菌?

归去来兮 2024-5-20 04:21 PM 224人围观 技术

肺炎是临床常见多发疾病,主要包括社区获得性肺炎(CAP)、院内获得性肺炎(HAP)与呼吸机相关肺炎(VAP)等。肺炎初始往往是经验性抗感染治疗,针对性抗感染治疗有赖于微生物学结果。

呼吸道感染的微生物学检查方法繁多,包括涂片、培养、抗原/抗体滴定及分子生物学检测等,标本可来自痰、肺组织、肺泡灌洗液(BALF)、血、尿及胸腔积液等。

痰标本细菌学检查相对简便,标本易于获得,可在绝大多数医院开展,其结果对临床有重要参考价值,但痰培养存在很大的局限,阳性结果未必是致病菌,也可能是污染或定植菌,临床切不可「见风就是雨」而盲目的抗感染治疗,应注意仔细鉴别判断。

正确解读痰培养的意义


下呼吸道标本包括痰液、气道抽吸物、诱导痰与肺泡灌洗液等。正确解读痰培养等下呼吸道标本培养结果的本质是区分污染、定植与感染:

污染:是在痰液采取、转运、保存或接种等过程中受到污染,导致标本不合格;

定植:某些细菌广泛定植于口咽部、鼻咽部甚至气道,如念珠菌、肠球菌等,这些细菌的气道分泌物阳性多为定植菌;

感染:气道分泌物检出的阳性菌确为导致肺炎的致病菌。


将污染、定植判断为感染,会导致过度治疗,不合理使用抗生素,增加不良反应风险(抗生素的附加损害),诱导耐药性的产生,增加治疗费用与抗菌药物 DDD 值。

而将感染判断为定植或污染,则会延误治疗,导致治疗失败,增加病死率。

为了正确解读痰培养药敏结果,需做好以下几步:

第一步:规范化痰标本采集送检


痰液包括自然咳痰和诱导痰,正确规范的采集痰标本是正确解读培养结果的第一步,应注意以下几点 [1]

(1)  痰液的采集尽可能在使用抗菌药物之前完成,清晨的痰含菌量较多,是最佳采集时间;

(2)  咳痰尽量在医护人员的直视指导下进行,患者用湿牙刷 (勿用牙膏) 轻刷口腔黏膜、舌头和牙龈,再用生理盐水漱口,戴假牙者取出假牙后漱口;

(3)  应指导患者咳出深部的痰液,勿取唾液或鼻腔分泌物;

(4)  痰液直接吐入专用的无菌容器,标本量应 > 1 mL;

(5)  咳痰困难者可用 3%~5% 的无菌盐水雾化吸入,使痰液易于排出。

然而知易行难,规范化采集痰标本很难做到,痰标本合格率较低。采集不合格的呼吸道标本,「垃圾进去,垃圾出来」,可导致错误的结果并由此产生不恰当的治疗,同时也浪费了资源。

第二步:区分定植、污染与感染


培养分为无菌标本与开放标本,血液、骨髓、浆膜腔与组织标本等属于无菌部位标本,具有很高的诊断价值,而呼吸道标本属于开放标本,容易受污染,且定植也较为常见。

各种呼吸道标本的价值与意义有所不同,一般认为可信度 BALF > 抽吸分泌物 > 诱导痰 > 深部痰,BALF 属于高质量呼吸道标本,可信度较高,不经过口腔,相对不易受口腔与上呼吸道菌群污染,但需要气管镜操作,有一定的技术要求,存在一定的风险。而临床送检率最高的是痰标本,痰液经口腔,易受口腔菌群污染,意义有限。

痰涂片革兰染色对痰培养的病原学诊断有重要意义,痰标本中鳞状上皮细胞 < 10 个/低倍视野、白细胞 > 25 个/低倍视野为合格标本 [1],采集合格标本对细菌学诊断尤为重要,有学者建议应丢弃不合格标本而不做进一步培养,或培养结果加以特别标注,以免误导临床。

从检验学的角度区分定植与感染:中性粒细胞是最重要的免疫细胞,吞噬与包裹现象是反映病原菌与机体免疫系统的最重要信号,观察这一现象有助于区分是感染还是定植。

从临床角度区分定植与感染:需结合临床综合判断。什么叫结合临床综合判断,引入两个病例来学习讨论:


病例 1

82 岁女性,原有哮喘史,因反复胸闷气喘 60 余年,加重 4 天入院。入院诊断为:支气管哮喘急性发作、肺部感染、II 型呼吸衰竭、高血压病。

入院后予抗感染、气管插管、机械通气等治疗。现症状体征有明显好转,体温正常,计划近日脱机拔管,但气道抽吸物培养如下:




痰培养检出白色念珠菌如何解读,是否需要抗真菌治疗?

此患者临床表现在好转,体温正常,氧合好转稳定,查血 WBC、N% 与 CRP 均有明显下降趋势,床旁胸片未见新的渗出,痰培养检出白念考虑为定植。

念珠菌肺炎极其罕见 [2]2016 年 IDSA 念珠菌病管理临床实践指南 [3]

呼吸道分泌物念珠菌检出通常提示定植,很少需要抗真菌治疗(强推荐,中等质量证据),在 ICU、插管与气切患者中,呼吸道分离到念珠菌比较常见,确诊需要组织病理学证据,呼吸道分泌物,包括 BALF 的预计价值较差。

2020 年中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识 [4]

  • 念珠菌是人体正常菌群,在健康人群痰液中有 20%~55% 的分离率,在机械通气患者下呼吸道分泌物中的分离率更高;

  • 下呼吸道标本直接镜检和分离培养出的念珠菌无法区分定植与感染,临床意义不大(低等级,强推荐);

  • 在危重症患者中,念珠菌所致下呼吸道感染,尤其是念珠菌支气管炎并不少见(低等级,强推荐)。

所以经临床综合评估,目前患者病情相对好转稳定,考虑为定植,未予抗真菌治疗,患者顺利脱机拔管,转出 RICU。


病例 2

男性 82 岁,因意识不清半天入院,入院诊断为:急性脑梗死、冠心病、心房颤动、肺部感染、II 型呼吸衰竭。

入院予头孢哌酮/舒巴坦抗感染、呼吸支持、抗凝等治疗。咳嗽咳痰一度好转,但近日咳嗽有增多,咳痰不畅,体温正常,伴指脉氧反复下降到 80% 左右,吸痰后可上升到 95%。痰培养如下:



如何解读这张痰培养药敏结果,需要调整抗感染治疗吗?

患者目前咳嗽加重,痰量增多,指脉氧有反复下降,查 CRP 有上升,虽体温正常,复查床旁胸片与前片相比变化不大,仍考虑肺部感染有加重,痰检出 CRE 判定为感染致病菌而非定植,遂予头孢他定/阿维巴坦抗感染治疗,并予气管镜吸痰加强引流后,患者症状体征明显好转。


解读痰培养阳性结果还需要注意以下几点:


1) CAP 病原检出率较低,美国 62% 的住院 CAP 患者未检出病毒、细菌与真菌等致病原 [5],门诊轻症 CAP 一般无需常规做痰培养,大部分患者经合适的经验性抗感染治疗可获得较好疗效;

2) HAP/VAP 常见的致病菌有鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌与金黄色葡萄球菌等,定植与污染也较为常见,合格的下呼吸道分泌物培养出的病原菌需与临床表现相符,不宜盲目治疗 [6]

3)  当肺炎初始治疗无效或病情加重,而痰培养阴性,要进一步排查病毒感染、常规方法不易培养的病原菌(如军团菌等),甚至是非感染性疾病,如机化性肺炎、过敏性肺炎、急性心衰肺水肿等;

4)  痰培养阳性结果很多情况下难以排除细菌定植或污染 [7]



总结


  • 规范化采集痰标本很重要;

  • 痰培养报阳性,首先应通过涂片评价标本质量,分析患者是否存在相关高危因素,先前用药史,结合患者临床感染症状体征,目前抗感染疗效,是否与临床相符来综合评价是感染致病菌还是定植菌 ,进而判断是否调整抗感染方案,切不可「见风就是雨」,来者不拒见一个打一个;

  • 将定植菌判定为感染菌会导致过度治疗、不合理使用抗生素,增加抗生素的附加损害,诱导耐药性的产生,也增加医疗费用与 DDD。


特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考



参考文献:
1.   王辉; 下呼吸道标本的采集运送及处理中应注意的事项. 中华结核和呼吸杂志 2011;34:650-652 AB. doi: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2011.09.005.
2.  Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, editors. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases., Ninth edition. Philadelphia, PA: Elsevier; 2020.
3.  Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2016;62:e1-50. doi: 10.1093/cid/civ933.
4.   中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识组. 中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识 [J]. 中国医学前沿杂志(电子版),2020,12(1):35-50. DOI:10.12037/YXQY.2020.01-06.
5.  Jain S, Self WH, Wunderink RG, Fakhran S, Balk R, Bramley AM, et al. Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Adults. N Engl J Med 2015;373:415–27. doi: 10.1056/NEJMoa1500245.
6.   中华医学会呼吸病学分会感染学组; 中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南 (2018 年版). 中华结核和呼吸杂志 2018;41:255–80. doi: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2018.04.006.
7.   刘又宁; 张雷; 痰标本的细菌培养与体外药敏试验的意义及局限性. 中华结核和呼吸杂志 2011;34:643-644 AB. doi: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2011.09.002.
(上下滑动查看全部内容)

来源: 丁香园呼吸时间
我有话说......