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官方发布:检验科违法违规问题清单!

归去来兮 2024-5-14 03:14 PM 247人围观 政策


近日,国家医保局官网下发了《关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》。该文件由国家医保局、最高法、最高检、公安部、财政部、国家卫健委六部门联合印发,宣布全国范围新一轮医保基金违法违规问题专项整治启动。
   

  
为更好地规范检验科及相关从业人员在医保基金方面的操作、规避违法违规问题,笔者根据具体违规行为,整理部分定点医疗机构检验相关违法违规使用医疗保障基金问题清单,以供各位检验同仁参考,欢迎各位同行查漏补缺。


一、超标准收费




  • 1. 临床检验项目


违规情形:违反临床检验项目计价单位收费


认定依据:不同的临床检查项目,存在项、次、每个抗原等不同的计费单位


  • 2. C-反应蛋白测定(CRP)


违规情形:C-反应蛋白测定(CRP)医院实际收费大于标准收费


  • 3. 动脉加压注射


违规情形:将“静脉采血”超标准按照项目“动脉加压注射”(医疗机构项目名称:动脉采血)标准进行收费


认定依据:《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条 定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员医疗保障凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,向参保人员如实出具费用单据和相关资料,......不得重复收费、超标准收费


  • 4. 静脉采血


违规情形:静脉采血不是按“次”收费



二、串换收费




  • 1. 临床检验项目


违规情形:各类临床检验项目不同检验方法学之间相互串换收费


认定依据:临床检验项目的检验方法不同,收费不同


  • 2. C-反应蛋白测定(CRP)(散射速率法)


违规情形:“C-反应蛋白测定(CRP)(免疫比浊法)”串换为“C-反应蛋白测定(CRP)(散射速率法)”收费


  • 3. 免疫球蛋白定量测定(散射速率法)


违规情形:“免疫球蛋白定量测定(免疫比浊法)”串换为“免疫球蛋白定量测定(散射速率法)”收费


  • 4. 血清总胆汁酸测定(酶促法)


违规情形:“血清总胆汁酸测定(酶循环法)”串换为“血清总胆汁酸测定(酶促法)”收费


认定依据:“血清总胆汁酸测定(酶促法)”医保支付类别为乙类,三级定点医疗机构支付标准为2元


  • 5. 乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg)(定量法)、乙型肝炎e抗原测定(HBeAg)(定量法)


违规情形:定量法乙类串换成甲类报销


  • 6. 淋巴细胞免疫分析


违规情形:将“T淋巴细胞转化试验(T淋巴细胞亚群检测及计数)”串换为“淋巴细胞免疫分析”


认定依据:“淋巴细胞免疫分析”医保支付类别为乙类,三级定点医疗机构支付标准为70元;“T淋巴细胞转化试验(T淋巴细胞亚群检测及计数)”医保支付类别为甲类,三级定点医疗机构支付标准为40元


  • 7. 真菌培养及鉴定、一般细菌培养及鉴定、嗜血杆菌培养


违规情形:将自费项目(全自动快速细菌培养及鉴定加收)串换为一般细菌培养及鉴定


认定依据:临床微生物学检查(全自动快速细菌培养及鉴定加收)医保支付类别为自费


  • 8. 血清肌酸激酶-MB同工酶质量测定(金标法)


违规情形:将“血清肌酸激酶-MB同工酶活性测定(免疫抑制法)”串换为“血清肌酸激酶-MB同工酶质量测定(金标法)


认定依据:“血清肌酸激酶-MB同工酶质量测定(金标法)”医保支付类别为乙类,三级定点医疗机构支付标准为30元


  • 9. 葡萄糖测定干化学法


违规情形:将酶法、电脑血糖监测串换为项目“葡萄糖测定(干化学法)”进行收费


认定依据:定点医药机构及其工作人员在提供医药服务过程中,不得有下列行为:重复收费、超标准收费、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等行为


  • 10. 二氧化碳反应曲线


违规情形:将目录外项目“二氧化碳结合力”串换为目录内项目“二氧化碳反应曲线”进行报销


认定依据:《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条:定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医……不得串换药品、医用耗材、诊疗项目……


  • 11. 钠测定(干化学法)、氯测定(干化学法)、钾测定(干化学法)、钙测定(干化学法)


违规情形:离子选择电极法串换为干化学法收费,单次超标收取5元


认定依据:钠测定,院方为离子选择电极法串换为干化学法收费,单次超标收取


  • 12. 无机磷测定(比色法)


违规情形:目录外方法学磷钼酸盐法串换为比色法


  • 13. 人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV)


违规情形:人免疫缺陷病毒抗体测定(时间分辨荧光分析法加收)费用是目录外项目,医院串换成甲类项目人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV);串换成乙类项目梅毒螺旋体特异抗体测定(荧光探针法、法学发光法);使用化学发光法时,两个项目同时收费。


认定依据:人免疫缺陷病毒抗体测定(时间分辨荧光分析法加收)为自费项目。


  • 14. 超敏C反应蛋白测定


违规情形:免疫比浊法、干式免疫荧光法,串换成金标法


认定依据:《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)“第十五条 定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定,……不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,不得重复收费、超标准收费、分解项目收费,不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药”


  • 15. 25羟维生素D测定


违规情形:化学发光法串换为色谱法


认定依据:同14


  • 16. 丙型肝炎抗体测定(Anti-HCV)


违规情形:实为化学发光免疫分析法串换成定量分析纳入医保报销


认定依据:同14


  • 17. 肺炎支原体血清学试验


违规情形:实为胶体金法,串换为荧光探针法


认定依据:同14


  • 18. 血同型半胱氨酸测定


违规情形:实为酶循环法,无此收费标准,串换为化学发光法或色谱法收费90元


认定依据:同14


  • 19. 铁蛋白测定


违规情形:铁蛋白测定收费55元,实为血清铁蛋白测定,做法为化学发光法,应收费38元。


认定依据:同14


  • 20. 肌酐测定


违规情形:医疗机构送第三方机构检验的是化学法,收费标准5元,串换成酶促动力法,收费10元。


  • 21. 乳酸脱氢酶测定(干化学法)


违规情形:用速率法串换为干化学法


  • 22. 指甲肌酐测定(酶促动力学法)


违规情形:指甲肌酐测定(酶促动力学法)串换为肌酐测定


  • 23. 梅毒螺旋体特异抗体测定

违规情形:金标法串换成目录内的印迹法,酶联免疫法串换为荧光探针法



三、重复收费




  • 1. 尿液分析


违规情形:尿液分析重复收取尿常规检查费用


  • 2. C-反应蛋白


违规情形:收取“超敏C-反应蛋白测定”费用同时收取“C-反应蛋白测定”费用

认定依据:根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条:不得重复收费

  • 3. 梅毒螺旋体特异抗体测定(时间分辨荧光分析法加收)

违规情形:收取“梅毒螺旋体特异抗体测定(荧光探针法)”费用同时收取“人免疫缺陷病毒抗体测定(时间分辨荧光分析法加收)”费用

认定依据:通过大数据分析和查看病历清单发现,有患者做“梅毒螺旋体特异抗体抗体测定”同时收取了“梅毒螺旋体特异抗体抗体测定”和“梅毒螺旋体特异抗体抗体测定(时间分辨荧光分析法加收)”的费用,而医院此项目使用的是化学发光法,“梅毒螺旋体特异抗体抗体测定(时间分辨荧光分析法加收)”属于重复收费

  • 4. 血清碳酸氢盐(HCO3)测定(酶促动力学法)

违规情形:收取“血气分析”费用同时收取“血清碳酸氢盐(HCO3)测定(酶促动力学法)”费用

认定依据:根据《2012年版全国医疗服务价格项目规范》中“血气分析”的项目内涵,“血清碳酸氢盐(HCO3)测定”是包含在“血气分析”中的,不得另外收费,属于重复收费

  • 5. 葡萄糖测定(干化学法)

违规情形:收取葡萄糖测定(干化学法)同时收取葡萄糖测定(酶电极法)

认定依据:院方收取葡萄糖测定(干化学法)同时收取葡萄糖测定(酶电极法)

  • 6. 血清天门冬氨酸氨基转移酶测定


违规情形:肝功能和心肌酶谱检查检验仪器中设置了血清天门冬氨酸氨基转移酶测定参数并检查报销,同一天或同时重复检验了“血清天门冬氨酸氨基转移酶测定”

认定依据:根据《医疗保障基金使用监督管理条例》十五条

  • 7. 有核红细胞计数和网织红细胞计数


违规情形:血细胞分析检查检验中,仪器设置了有核红细胞计数和网织红细胞计数项目参数并检查报销,同时收取有核红细胞计数和网织红细胞计数

认定依据:《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)“第十五条 定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定,……不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,不得重复收费、超标准收费、分解项目收费,不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药


  • 8. 甲胎蛋白测定(AFP)(化学发光法)

违规情形:一次住院甲胎蛋白测定(AFP)(化学发光法)次数大于1

认定依据:同7

  • 9. 总前列腺特异性抗原测定(TPSA)(化学发光法)

违规情形一次住院总前列腺特异性抗原测定(TPSA)(化学发光法)次数大于1

认定依据:同7

  • 10. 骨髓巨核细胞计数/骨髓有核细胞计数
 
违规情形:医保目录规定,骨髓涂片细胞学检验,含骨髓增生程度判断、有核细胞分类计数、细胞形态学检验、特殊细胞、寄生虫检查。医院存在部分患者骨髓涂片细胞学检验收费同时收取骨髓巨核细胞计数/骨髓有核细胞计数费用。

  • 11. 微量白蛋白检验

违规情形:做尿液分析仪器设定微量白蛋白项目参数并检查报销,同时收取微量白蛋白的检验费用

认定依据:同7



四、不合理收费




  • 1. 静脉采血


违规情形:同一患者同一天静脉采血收费次数与医嘱不相符


认定依据:违反《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第十五条



五、超医保支付范围




  • 1. 外送项目

违规情形:将不符合支付范围的外送项目纳入基本医保报销


认定依据:《医疗保障基金使用监督管理条例》

  • 2. 新生儿经皮胆红素测定

违规情形:妇产科将新生儿所有费用纳入母亲的医保费用报销

认定依据:定点医药机构及其工作人员不得将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算



六、管理规范




  • 1. 检验人员无资质


违规情形:检验人员无资质开展检验活动,出具检验报告


认定依据:《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条 定点医疗机构不得违反诊疗规范。



七、过度检查




  • 1. 丙型肝炎抗体测定(Anti-HCV)

违规情形:单次住院期间,丙型肝炎抗体测定数量超1次

  • 2. 梅毒螺旋体特异抗体测定

违规情形:单次住院期间,检查数量超1次

  • 3. 粪寄生虫镜检

违规情形:对于肠道感染、肝、肺等部位占位,疑似为寄生虫感染,进行粪寄生虫镜检,用以明确寄生虫种类。将粪寄生虫镜检、粪寄生虫卵计数、粪寄生虫卵集卵镜检列入粪便常规套餐,导致部分无需使用此项目的患者也进行了此项化验

认定依据:《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条

  • 4. 隐血试验

违规情形:粪便隐血是针对消化道患者进行检测,用于消化道早期癌症筛查、消化道溃疡等疾病的辅助判断。医院将粪便隐血列入粪便常规套餐,导致部分无需使用此项目患者也进行了此项化验

认定依据:《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条

  • 5. 视黄醇结合蛋白测定

违规情形:将视黄醇结合蛋白测定列入血生化套餐,部分无需使用此项目患者也进行了此项化验,存在未根据患者病情检查的情况

认定依据:《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条

  • 6. 网织红细胞计数(Ret)(流式细胞仪法)

违规情形:将血细胞分析(全血细胞计数+五分类)与网织红细胞计数(Ret)(流式细胞仪法)套餐检查

认定依据:定点医药机构及其工作人员在提供医药服务过程中,不得有下列行为:...根据诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务等

  • 7. 同一次住院进行多次糖化血红蛋白测定

违规情形同一次住院期间90天内进行多次糖化血红蛋白测定

认定依据:根据《一般诊疗规范》,同一次住院期间三个月之内无需进行多次糖化血红蛋白测定



八、违反诊疗规范过度诊疗



  • 1. β2-微球蛋白

违规情形:β2-微球蛋白放在生化项目中打包收费


  • 2. 血清甲状腺素(T4)测定-化学发光法、血清游离甲状腺素(FT4)测定(化学发光法)、血清三碘甲状原氨酸(T3)测定(化学发光法)、血清游离三碘甲状原氨酸(FT3)测定(化学发光法)
 
违规情形:患者无甲状腺疾病相关病史、无相关指针行血清甲状腺素(T4)测定-化学发光法、血清游离甲状腺素(FT4)测定(化学发光法)、血清三碘甲状原氨酸(T3)测定(化学发光法)、血清游离三碘甲状原氨酸(FT3)测定(化学发光法)作为入院检查。
 
认定依据:根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条 定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员医疗保障凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,向参保人员如实出具费用单据和相关资料,不得分解住院、挂床住院,不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,不得重复收费、超标准收费、分解项目收费,不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药

  • 3. 不加热血清反应素试验

违规情形:梅毒螺旋体特异抗体测定捆绑收取不加热血清反应素试验

认定依据:定点医药机构及其工作人员在提供医药服务过程中,不得有下列行为...... (二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务

  • 4. 新冠病毒核酸检测

违规情形:门诊存在一个病人同天多次开具新冠病毒核酸检测

认定依据:同2


  • 5. 血清碳酸氢盐(HCO3)测定(手工法)


违规情形:收取“血气分析”费用的同时收取“血清碳酸氢盐(HCO3)测定(手工法)”的费用

认定依据:《全国医疗服务价格项目规范》(2012年版)“血气分析”项目内涵为:样本类型:血液。样本采集、签收、处理,定标和质控,检测样本(包括动脉血氧分压、肺泡-动脉血氧分压差、动脉血氧饱和度、混合静脉血氧分压、动脉血氧含量、动脉血二氧化碳分压、pH值、标准碳酸氢盐、实际碳酸氢盐、缓冲碱、剩余碱、血浆二氧化碳含量、阴离子间隙),审核结果,录入实验室信息系统或人工登记,发送报告;按规定处理废弃物;接受临床相关咨询


  • 6. 乙型肝炎病毒大蛋白抗原测定

违规情形:无乙肝患者开展乙型肝炎病毒大蛋白抗原测定

认定依据:定点医药机构及其工作人员在提供医药服务过程中,不得有下列行为...... (二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务

  • 7. 叶酸测定

违规情形:叶酸测定单次住院超一次

认定依据:同6



九、捆绑收费




  • 1. 电解质、还原血红蛋白


违规情形:血气分析、电解质、还原血红蛋白捆绑收费


认定依据:《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条



十、套餐式收费




  • 1. 粪便常规、真菌涂片检查、隐血试验、粪寄生虫镜检

违规情形:粪便常规与真菌涂片检查、隐血试验、粪寄生虫镜检捆绑套餐化验

认定依据:《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条;不得违反诊疗规范过度诊疗。


  • 2. 血一氧化碳分析

违规情形:医院血气分析检查检验仪器中设置了一氧化碳参数并检查,同一天或同时重复检验了“一氧化碳分析”

认定依据:《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条 不得违反诊疗规范过度诊疗



十一、虚记收费




  • 1. 尿液分析

违规情形:该检验项目His系统检测人次小于收费人次

认定依据:《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)“第十五条 定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定,……不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,不得重复收费、超标准收费、分解项目收费,不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药”

  • 2. 尿沉渣定量(流式细胞仪法)

违规情形:该检验项目His系统检测人次小于收费人次

认定依据:同1

  • 3. 粪便常规

违规情形:该检验项目His系统检测人次小于收费人次

认定依据:同1

  • 4. 血清白蛋白测定(化学法)\体液细胞学检查与诊断(需塑料包埋的标本酌情加收)\血清丙氨酸氨基转移酶测定(速率法)\血清α羟基丁酸脱氢酶测定\乳酸脱氢酶测定(速率法)
 
违规情形:医院每日收取费用超过1次

认定依据:定点医药机构及其工作人员在提供医药服务过程中,不得虚假收费



十二、其他




  • 1. 尿液分析


违规情形:尿常规检验报告结果与检验仪器检测出的数值不一致


认定依据:《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条 定点医疗机构应当向参保人员如实出具费用单据和相关资料


  • 2. 血清间接胆红素测定(手工法)、血清间接胆红素测定(速率法)


违规情形:血清间接胆红素测定(手工法)、血清间接胆红素测定(速率法),医院实际为计算结果,未使用试剂检测


认定依据:定点医药机构及其工作人员在提供医药服务过程中,不得有下列行为...... (二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务

来源: 检验医学网
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