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打破思维定式,MCV 升高挖出令人意外的答案!

归去来兮 2024-4-18 06:00 PM 437人围观 技术




MCV 是指平均红细胞体积,它的增大或降低通常都具有一定的临床意义,以往审核报告发现的 MCV 升高,再结合血涂片可见中性粒细胞多分叶现象,怀疑是巨幼细胞性贫血方向,可提示临床加做叶酸或维生素 B12,然而近期发现的一例 MCV 升高却打破常规思维,看来临床情况真是复杂多变。



案例经过
3 月 23 日审核血常规时,发现一位患者,男,49 岁,其血常规结果:WBC 5.82×10^9/L,RBC 3.34×10^12/L,HGB 134 g/L,MCV 113.2 fL,PLT 256×10^9/L,如图 1,对比去年 11 月 7 日 MCV 109.1 fL,本次的 MCV 又更大了一些,且通过查阅发现,两次均是采集静脉血检测。

图 1

再次计算该患者 HGB 与 RBC 比值,大约为 40:1,与正常人 HGB/RBC 比值≈30:1 相去甚远。也即是红细胞下降的速度更快于血红蛋白,这似乎隐约地告诉自己这是一个巨幼细胞性贫血的可能。于是,推片镜检,该患者血涂片形态,如图 2 所示,并未看到核多分叶的中性粒细胞。

图 2

奇怪,怎么会互相「打脸」呢,莫非还有什么线索是自己忽略了?再次查阅患者相关信息,生化结果:GGT 232 U/L,UA 445 umol/L,AMY 162 U/L。

图 3

竟然没有乳酸脱氢酶(LDH)、同型半胱氨酸(Hcy),于是让生化组同事帮忙加做此两项,结果如下,LDH 正常,Hcy 23.64 umol/L,如图 4。

图 4

这与之前见过的巨幼细胞性贫血完全不同,那这例 MCV 升高的秘密莫非是药物引起,毕竟工作中也挖出一例 MCV 高达 159.9 fL 的患者竟是长期服用羟基脲所致。通过查阅患者去年 11 月份住院病历信息可知,患者并无羟基脲药物服用史,如图 5。

图 5

在脑回路里思考了一圈后,依旧觉得仍有线索被忽视了,MCV 不可能凭空升高,再次回到原点,查看患者血常规临床诊断:酒精依赖综合征,如图 6。

图 6

经查阅相关文献报道,最终得出,本案例患者 MCV 升高的秘密竟是酒精引起!

案例分析
1)酒精引起 MCV 升高的机制可能与下列因素有关:

①酒精产生热量,使患者对食物需求量下降,导致 维生素 B12(Vit B12) 、叶酸摄入减少;
②酒精可阻止食物中 Vit B12 与胃体壁细胞分泌的内因子结合,进而阻碍 Vit B12 的吸收;
③高浓度酒精直接损害胃、小肠、甚至胰腺,使 Vit B12 、叶酸吸收减少;
④酒精损害肝脏,使其对 叶酸的转化和贮存为四氢叶酸的能力下降;
⑤血液内长期高浓度的酒精可能影响红细胞膜的脂质结构和蛋白质构型,进而影响红细胞的变形能力;
⑥酒精对骨髓的毒性作用可使血中网织红细胞增多,网织红细胞体积较大,从而使 MCV 增大。

所以,MCV 在酒精性肝病诊断中有一定的临床意义,可以作为长期大量饮酒人群的简单有效的监测指标。[1]

不过,该文献也指出 MCV 单独应用时,其特异性较高,但敏感度较低,将 MCV 与 GGT 联用可提高特异性。回顾本案例酒精依赖症患者,GGT 232 U/L、MCV 113.2 fL 符合文献报道。伴随着机体红细胞更替,这种红细胞体积增大的现象需要在禁酒后 2~4 个月才可以回归到正常状态,本案例患者此次 MCV 继续增大原因考虑近期并未戒酒。

2)在对比 MCV 的历史数据时,自己更多的会关注标本类型(静脉血、末梢血),通常 2 mL 的 EDTA-K2 抗凝管采集的是静脉血,患者住院期间 MCV 会较为稳定。而末梢血是采用俗称「子弹头」的 EDTA 抗凝管,规格有 0.5 mL、1.5 mL、2.0 mL,一般 0.5 mL 规格使用较多,但是不同厂家制作工艺不同,致使部分「子弹头」抗凝管质量较差或添加 EDTA-K3,最终引起末梢血的 MCV 假性增大。

在发现本案例患者 MCV 增大时,已查阅记录,初步排除了标本类型的不同引起的 MCV 假升高。此时,我们便需要仔细思考 MCV 增大的原因。

3)根据既往工作经验,MCV 增大结合镜检可见较多的中性粒细胞核多分叶现象,可高度怀疑维生素 B12 或叶酸缺乏所致的大细胞性贫血,此时若结合总胆红素、乳酸脱氢酶、同型半胱氨酸这三者升高,对诊断巨幼细胞性贫血的特异性将更高。

本案例的迷惑之处便在于 MCV 增大,镜检却未见中性粒细胞核多分叶现象,加上乳酸脱氢酶正常,同型半胱氨酸轻度升高,并不完全支持巨幼细胞性贫血,这也恰恰说明了工作中临床病例的复杂性与多变性。

4)本案例患者同型半胱氨酸的轻度升高,可考虑为患者长期饮酒史,酒精导致叶酸的吸收与利用不良,而叶酸又是参与同型半氨酸转变为蛋氨酸的一个重要角色,如图 7 所示,这也就能解释去年患者带药出院时有叶酸片一说,看似简简单单的一些指标或病历记录,实际上它们却隐藏着千丝万缕的联系,这便需要我们抽丝剥茧,步步解开其中的谜团。

图 7

总结
每一个指标的升高都有其意义,它与患者的症状或体征息息相关,看似简单的血液学指标,经过一番深挖后也能发现更多的未知知识宝库,工作中审核报告时既要有常见疾病浮现在眼前,也需要有打破常规思维的勇气,积极探索复杂病例背后的真相,或许这就是「路漫漫其修远兮,吾将上下而求索」。


单位:赣南医科大学第二附属医院 
作者:徐奕胜
参考文献:
[1] 冯志刚,徐名烤,修宁宁,等. GGT 及 MCV 对酒精性肝病的诊断意义 [J]. 微循环学杂志,2013,23 (1):62-63
[2] 夏薇,陈婷梅。临床血液学检验技术 [M]. 北京:人民卫生出版社,2015:228-229



来源: 丁香园检验时间
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