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即时检测(POCT)急诊临床应用专家共识(2024版)

归去来兮 2024-3-1 04:30 PM 566人围观 医学


即时检测(point-of-care testing, POCT)由于其快速、便利、易操作等特点,非常适合急诊急救场景中对于高危患者的快速诊断与筛查。本共识旨在指导医疗机构在急诊规范开展必要的POCT项目,从而进一步提高急诊医疗质量和效率。经会议讨论、广泛征求意见得到了10余个具体临床问题,检索相关数据库,基于循证医学证据和推荐分级的评估、制定与评价(Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation, GRADE)方法,将共识的证据等级分为三级(见表1),并组织40余位国内急诊医学、循证医学专家经过反复讨论,形成了推荐意见框架,将推荐意见强度分为强推荐、中推荐和弱推荐,并通过专家投票确定共识程度。



1 POCT的概念和分类

1.1 POCT概念


POCT是指在患者附近进行的、其结果可能对患者的处置发生改变的检测。POCT的核心内容包括三个要素:一是从时间上讲,快速检测缩短了标本周转时间;二是从空间上讲,不受固定检验场所的限制,可以在患者和被测对象身边的检测;三是检测的实施和操作者可以是非专业检验师,甚至是被检测对象本人。POCT可在不同条件下更快地获取与患者生命安全密切相关的检测指标以便及时采取有效的治疗措施,提高救治效率,在全球范围获得广泛应用和认可。


1.2 常用POCT类别


POCT可应用于院前急救、院内急诊、EICU以及突发事件和应急救援等多个急诊医学相关场景,通过快速检测,协助迅速评估病情状态,为临床决策提供支持和依据。常见的POCT应用场景包括急性心脑血管疾病相关的心脏标志物和凝血功能的快速检测;严重创伤循环和容量的即时评估;感染性疾病的病原学快速检测;以及各种急危重症血气分析、电解质和乳酸等的快速床旁评估等。常见POCT类别及急诊应用推荐见表2。



2 POCT

在急重症患者诊治中的应用

POCT在急诊医学应用范围广泛,从最初血糖检测,发展到血气分析、心脏标志物、凝血功能、感染性疾病、药物毒物检测等,通过即时的结果反馈,协助急诊医生进行快速的诊断和精准的治疗决策。常见症状/临床情况可考虑的POCT检测项目推荐见表3。



2.1 心血管急重症


2.1.1 POCT在胸痛绿色通道中的应用


胸痛是院前急救和急诊就诊的常见原因之一,占非创伤性急诊就诊10%。其中,急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)常常表现为急性胸痛,同时伴有高死亡风险的一类疾病。对于ACS患者早期的诊断及治疗对预后影响很大。其中,配置必要设备从而为胸痛患者提供快速、准确的诊断非常重要。目前急救系统对于胸痛患者会常规完善心电图检查,但心电图对于ACS的诊断特异性并不高,且需要连续动态监测。另外,由于患者症状和(或)心电图不典型、院前急救无法查阅患者既往心电图作对比、转运路途漫长等原因,都可能导致患者诊断延误,从而影响预后。POCT在急性心血管事件中可考虑的项目包括心脏标志物(心肌肌钙蛋白、肌酸激酶等)、血常规(血小板计数等)与凝血功能[D二聚体(D-dimer)等]。POCT对于心脏标志物的检测可辅助诊断心脏事件不劣于传统实验室检测,且具有更好的时效性。在胸痛患者的鉴别诊断中,D-dimer POCT可协助排除中低危肺栓塞和主动脉夹层。因此,POCT将有助于提高胸痛患者的诊治效率。


2.1.2 POCTACS患者院内病情评估中的应用


急性心血管疾病的院内评估主要分为两部分内容:(1)对于以急性胸痛或上腹痛就诊急诊的患者,ACS是鉴别诊断的重点。(2)对于非时间限制性的心血管疾病患者,其鉴别诊断及危险分层多数需要在急诊完成。POCT的心脏标志物检测可基本满足其中第一点需要,协助急性心肌梗死等疾病的诊断。对于第二点,ACS的早期危险分层评分系统如TIMI、GRACE、HEART评分系统中都包括心脏标志物检测,这可通过POCT完成。


心脏标志物POCT,最基本的检测项目为肌钙蛋白。临床上,急诊POCT的目的是尽早筛查出其中的危重患者,因此一般而言,肌钙蛋白POCT已基本满足急诊心脏标志物POCT的需求。参照胸痛中心建设标准,要求建立肌钙蛋白POCT,从抽血完成到获取报告不超过20 min。在肌钙蛋白基础上,可拓展加入D-Dimer、N末端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP)等POCT,贯穿院前急救、院内急诊、院中诊疗等全流程。医疗机构应尤其需要关注心脏标志物POCT的质控,应与中心实验室检测结果反复比对,以充分评估所使用POCT的敏感度、阴性预测值等。


推荐意见1将心脏标志物POCT纳入胸痛绿色通道,特别是基层医院和偏远地区社区医院/诊所及有条件的院前急救系统,旨在及时识别危及生命的临床情况,以提高后续急诊评估和救治效率。(证据水平高,强推荐,一致率100%)


推荐意见2急诊科应配备心脏标志物POCT检测,对疑似ACS患者进行快速检测,以及时进行鉴别诊断和危险分层。(证据水平高,强推荐,一致率100%)


2.2 急性脑血管疾病


脑卒中是全球第二大死亡原因,也是致残的主要原因。其中缺血性脑卒中为最常见类型,早期识别和及时诊断对治疗决策和患者预后至关重要。高达70%的卒中患者首先通过急诊急救系统得到医疗救助;有效的急诊急救系统有助于识别并启动绿色通道,缩短患者发病到溶栓的时间。然而,大量卒中患者因症状不典型、未被及时识别,可能会延误诊治,成为急诊面临的重大挑战。因此,近年来急诊急救系统也做出了新的尝试和探索,比如救护车配备移动CT联合POCT,可缩短发病/呼叫到治疗的时间。由于及时的溶栓和恢复脑组织血流是急性缺血性脑卒中患者良好预后的关键因素,卒中指南一般不建议因等待化验结果而延迟溶栓,但这样会导致病史中未提供潜在禁忌证的患者溶栓并发症的出现,或因化验检查的缺失而造成误诊及不必要的溶栓(如将代谢性脑病误诊为脑血管病)。因此,POCT在急性脑卒中的诊治中具有巨大的应用价值,急诊POCT检测项目建议至少包括凝血和血生化分析。对于应用抗凝药物同时发生急性缺血性卒中的患者,一般认为国际标准化比值(international normalized ratio, INR)大于1.7为溶栓禁忌证,因此INR的快速检测对于此类患者的临床决策非常重要。INR-POCT与实验室INR检测具有很好的相关性,POCT的快速检测有助于快速临床决策、降低出血风险,对有指征患者早期溶栓,减少超溶栓时间窗事件的发生。


此外,神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase, NSE)具有一定的脑损伤诊断价值和脑卒中的鉴别诊断价值,NSE-POCT目前也已初步应用于临床。卒中患者BNP与心源性脑卒中相关,有条件的医疗机构可将BNP纳入急诊卒中患者POCT检测,若BNP水平升高,提示心源性脑卒中可能。新近开发的卒中标志物细胞纤连蛋白c-Fn与溶栓后出血转化相关,有望将其加入急诊卒中POCT组套协助预测溶栓出血风险。


推荐意见3POCT对急性脑血管疾病患者的早期治疗决策具有重要应用价值,凝血POCT可辅助评估溶栓禁忌。(证据水平中,中推荐,一致率100%)


2.3 急性创伤/出血性疾病


创伤是全世界死亡和致残的主要原因之一,而急性严重创伤患者被认为是最可能获益于POCT的一类患者群体。难以控制的失血和创伤诱发的凝血功能障碍(trauma-induced coagulopathy, TIC)是创伤相关死亡可预防和治疗的病因,因此对失血和凝血功能的及时判断至关重要。


在目标导向的治疗策略中,POCT还可评估血红蛋白水平和血小板功能,避免不必要的输血、容量过负荷及其他输血相关不良反应。2023年创伤后大出血和凝血障碍管理指南建议使用重复血红蛋白(hemoglobin, Hb)和(或)血细胞比容(hematocrit, Hct)作为出血的实验室标志物;然而,对于接受抗血小板治疗或疑似血小板功能障碍的创伤患者,不建议常规使用POCT血小板功能装置监测血小板功能。


对于急性出血性创伤患者,传统实验室检测凝血指标回报长达90 min,而基于POCT以目标为导向的治疗,在数分钟内得到结果反馈,即时判断和动态评估病情,从而减少血制品输注并改善创伤患者的预后。凝血相关POCT,包括凝血酶原时间(prothrombin time, PT)、INR、血栓弹力图以其演变而来的旋转血栓弹性检测(rotational thromboelastometry, ROTEM)等,可以快速发现凝血功能变化,提示低纤维蛋白原血症、凝血启动延迟、纤溶亢进和血小板异常等,建议早期和重复监测。


除了血细胞和凝血功能,血气、乳酸和血糖的POCT也推荐用于严重创伤患者,能够预警休克的发生,有助于治疗决策的及时调整,从而降低死亡率。


对于急性创伤性颅脑损伤患者,基于泛素-C-末端水解酶-L1/胶质纤维酸性蛋白的脑损伤标志物POCT有望辅助急诊及ICU创伤患者的临床决策及中枢神经系统评估,然而其实际价值还有待进一步临床确证。


推荐意见4急诊创伤患者可通过POCT与传统实验室检测相结合的方式,制定个体化、以目标为导向的治疗方案。建议使用Hb和(或)Hct的动态测量作为出血的实验室标志物,早期和动态监测PT/INR和(或)血栓弹力图。血乳酸用于估计和监测出血及组织灌注不足的程度。(证据水平高,强推荐,一致率91.3%)


2.4 急性中毒和药物过量


急性中毒的诊断,多是在临床上高度怀疑某种毒物中毒后,在人体胃肠道或血液或尿液或其他体液或相关组织中检测到相关毒物或特异性的代谢成分,从而确定诊断。血气分析中,碳氧血红蛋白、高铁血红蛋白可协助一氧化碳中毒和亚硝酸盐中毒的诊断,酸碱情况和电解质水平可用来评估重症中毒患者内环境状态,血糖和乳酸还可为中毒患者鉴别诊断提供额外信息,因此动脉血气可以作为考虑急性中毒时POCT首选检测项目之一。


农药中毒方面,临床上常见的农药中毒包括有机磷和百草枯中毒等,可通过床旁快速检测乙酰胆碱酯酶活性来协助诊断有机磷农药中毒,并协助判断治疗效果;利用色谱等方法快速检测百草枯中毒的设备现已开发应用。醇类中毒方面,呼气酒精测试仪可用于快速评估患者的乙醇浓度;便携式酒醇速测仪可实现甲醇的快速检测,POCT也可以通过测定血液中甲醇的代谢物—甲酸盐来进行甲醇中毒的初步诊断。抗凝血类杀鼠剂中毒在体内竞争性抑制维生素K的活性,从而抑制凝血酶原的合成,因此凝血POCT可协助鼠药中毒的诊断,鼠药速测盒也可用于鼠药中毒的床旁快速检测。药物/毒物滥用方面,快速药物滥用的POCT检测方法已问世,可定性检测尿液或唾液中麻黄碱类、阿片类、大麻酚类、安非他命类、可卡因类、巴比妥类、苯二氮革类、五氯酚类迷幻药、三环类抗抑郁药等药物,可用于急诊对吸毒或药物中毒患者进行初步的快速筛选。此外,目前已商品化的急性中毒/化学毒物快速检测箱可用于至少30种常见化学性中毒的快速检测,对提高卫生应急效率、协助中毒的快速诊治具有重要的意义。尽管即时毒物/药物筛查测试可以提供快速结果,但它们通常是初步筛查工具,在敏感度和特异度方面可能存在一定限制。通常需要在专门的实验室进行确证检测,以进行全面评估并明确鉴定特定毒物。


推荐意见5POCT有助于某些常见中毒诊断及病情评估,其中动脉血气可提供较多支持性信息。急诊科应根据本机构临床实践特点,酌情配备适合的特定药物/毒物快速检测试剂或设备。(证据水平高,强推荐,一致率100%)


2.5 其他急诊应用


2.5.1 急性感染及炎症性疾病


目前临床开展的感染及炎症生物标志物POCT项目有C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、降钙素原(procalcitonin, PCT)、白细胞介素(interleukin, IL)-6、肝素结合蛋白和淀粉样蛋白A等,可辅助临床鉴别感染与非感染、细菌与病毒、疾病的严重程度、监测治疗反应和评估预后等。PCT检测可以作为一个比较有效的辅助标志物,指导感染性疾病的诊断治疗以及合理应用抗菌药物、减少抗菌药物暴露、控制耐药菌过快增长有一定益处,若动态联合其他感染或炎症相关标志物监测可进一步提高其临床效能。


脓毒症是急诊科最常见的危重症之一,如不早期干预,往往进行性发展。血气POCT的应用有助于提高脓毒症集束化治疗的及时性和规范性,即时获得的乳酸值可协助早期评估脓毒症患者严重程度,指导患者分层管理。IL-6作为炎症反应中关键细胞因子之一,其快速检测在脓毒症及相关炎症风暴的临床决策中具有潜在的应用价值。


感染性疾病的POCT检测有助于快速得到病原学结果,如冠状病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒、非典型病原体等,同样也可快速获得抗菌药物敏感性结果,这在感染预防和疾病控制中有重要的应用价值。病毒性呼吸道感染的检测方法主要分为常规检测和FilmArray呼吸道测试条检测。常规病原检测主要为分离培养、血清学、分子生物学等方法,结果可靠但耗时较长,延迟临床决策。POCT-FilmArray呼吸道测试条作为最近开发的新的快速分子检测方法,可以同时靶向多种病原体检测,包括甲型流感病毒(H1亚型、H1-2009亚型、H3亚型)、乙型流感病毒、腺病毒、冠状病毒(HKU1、NL63、229E、OC43)、人类肺病毒、人类鼻病毒/肠病毒、副流感病毒(1型、2型、3型、4型)和呼吸道合胞病毒,并能检测包括百日咳鲍特菌、肺炎衣原体和肺炎支原体等非典型病原体。


2019年起流行的新型冠状病毒感染(COVID-19)由SARS-CoV-2引起,其诊断金标准为逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)检测病毒核酸。然而疫情期间往往需要更快地结果回报,SARS-CoV-2 POCT作为常规PCR检测的补充,已在各级医疗机构开展,有助于提高医疗效率。此外,进行抗原检测的初筛性POCT,对于优化医疗资源的利用也具有重要意义。抗原检测旨在直接检测呼吸道分泌物中复制病毒产生的SARS-CoV-2蛋白,结果判定可在10余分钟完成。在新冠病毒流行期间,抗原检测POCT对社区、院前及急诊均有着实际的应用价值。


推荐意见6感染及炎症生物标志物(CRP、PCT、IL-6等)POCT可辅助临床鉴别诊断、监测疗效和评估预后。(证据水平中,中推荐,一致率100%)


推荐意见7脓毒症患者应早期和动态监测动脉血气+乳酸POCT,指导患者分层管理,评估疾病严重程度,并监测治疗反应。(证据水平高,强推荐,一致率100%)


推荐意见8呼吸道病毒流行期间,有条件的医疗机构急诊可开展相关病原体POCT检测。(证据水平中,强推荐,一致率91.3%)


2.5.2 肾脏急症及体外生命/器官支持治疗


肾损伤/肾功能不全早期诊断、及时发现并干预危及生命的酸碱失衡和电解质紊乱对患者预后具有重要意义。POCT基于其便捷性、易操作性的优点在电解质及肾脏功能指标检测方面,特别是危重患者的肾脏替代治疗过程中发挥着重要作用。急性肾损伤/慢性肾功能不全急性加重患者排钾减少、酸中毒及组织分解亢进可致血钾升高,高钾血症最严重的并发症是心脏骤停,常在患者没有或很少症状时骤然发生心脏停搏。急诊血气分析POCT可及时发现肾脏疾病患者电解质紊乱和酸碱失衡,如潜在危及生命的高钾血症、酸中毒等。急诊危重患者合并肾功能受损或需要容量管理的患者,常常进行持续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT),需连续监测患者体内酸碱和电解质水平[K+、Na+、HCO3-、Ca2+(枸橼酸抗凝者)],肝素抗凝者还需监测其凝血指标(活化凝血时间、活化部分凝血活酶时间),从而监测患者内环境变化,同时避免抗凝过程中出凝血事件的发生。


除了CRRT,其他体外生命/器官支持技术,包括体外膜氧合、人工肝、血浆置换、体外二氧化碳清除等,同样需要适宜强度的抗凝,并动态监测,因此对于急诊抢救室及EICU,凝血POCT的配备具有一定实际价值。


推荐意见9对于开展CRRT及其他体外生命/器官支持的急诊科,建议配备血气分析以及凝血功能的POCT设备。(证据水平中,强推荐,一致率100%)


2.5.3 糖尿病急症


急诊科最常见的内分泌急症为糖尿病相关急症,包括糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态、低血糖症等。医院内血糖检测可通过中心实验室采用自动生化仪检测静脉血浆或血清葡萄糖,但更多的血糖检测是通过POCT完成的。便携式血糖仪,操作简便快捷,已在临床广泛应用,特别是在预检分诊及需要动态监测的急诊临床场景。怀疑糖尿病急症患者,应同时完善尿液快速检测,包括尿酮体、尿比重等。POCT血酮检测可用于糖尿病酮症酸中毒鉴别诊断与治疗效果评估。


持续葡萄糖监测(continuous glucose monitoring, CGM)是指通过葡萄糖感应器连续监测皮下组织间液葡萄糖浓度的技术,了解血糖波动的趋势和特点。与传统监测方法相比,CGM主要优势在于能发现不易被传统监测方法所探测到的隐匿性高血糖和低血糖。CGM免去了频繁采血,减少低血糖的发生,显著改善血糖控制水平。CGM不适用于重度水肿、感染、末梢血液循环障碍的患者。


推荐意见10急诊各区域均应配备快速血糖仪,CGM可应用于EICU血糖波动较大的危重患者血糖监测。(证据水平中,强推荐,一致率100%)


2.5.4 妊娠及相关急症


育龄期女性出现急性腹痛或阴道出血往往就诊于急诊,人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, hCG)-POCT有助于诊断或排除妊娠。尿液hCG-POCT具有无创性和便捷性,但尿液hCG在妊娠的前4周(敏感度90%~97%)和妊娠6~8周后容易出现假阴性结果,血清hCG水平检测对妊娠诊断更为敏感。与非妊娠人群类似,包括BNP或NT-proBNP的心脏标志物POCT可快速评估妊娠高血压急症、围产期心肌病等,血糖POCT评估与监测妊娠期糖尿病,凝血和血细胞快速检测可应用于孕产妇出血和TIC。此外,急产可发生于急诊妇产科。在分娩现场进行脐动脉血气分析有利于对新生儿进行危险分层管理,协助新生儿窒息的诊断。


推荐意见11育龄期女性出现的腹痛,特别是伴有晕厥者,建议尽快进行β-hCG、血糖和血红蛋白等快速检测。(证据水平中,强推荐,一致率95.6%)


2.5.5 心脏骤停


代谢及电解质失衡是心脏骤停的病因之一。血气POCT可在院前或急诊快速检出病理性酸碱失衡、钾离子浓度等,从而协助临床尽早给予特异性干预,提高患者生存率。另一方面,血钾、血糖、乳酸等有助于院外心脏骤停(out-of-hospital cardiac arrest, OHCA)结局的预测。已有研究表明,乳酸水平和ROTEM血块硬度是急诊科OHCA自主循环恢复良好的预测指标;对于非可除颤心律OHCA,钾离子联合ROTEM(EXTEM A5)可用于预测自主循环恢复。因此,POCT对于心脏骤停的病因判断、及早干预和预后评估具有重要的临床价值。


推荐意见12心脏骤停患者复苏过程中,建议通过血气分析POCT明确代谢和电解质失衡等病因。(证据水平中,强推荐,一致率95.6%)


3 POCT

急诊应用管理与质控

医疗机构应设立POCT管理委员会,制订本机构POCT管理制度,并对设备的申请、论证、采购、质量监督以及人员培训考核授权进行统一管理,急诊科POCT项目应纳入该管理范畴。ISO 22870提出了对POCT的质量和能力的具体要求,协同ISO 15189规范POCT的管理,该标准同样适用于急诊POCT的管理。


医疗机构急诊科选择POCT系统,应基于临床循证学证据,结合自身情况,对急诊临床需求及卫生经济学进行充分评估,明确POCT对提升本机构急诊医疗质量和医疗效率的实际意义,以确定是否配置相应POCT并选择合适的POCT检测设备。设备选择时,应考虑设备类型(手持式或台式等)、可检测样本类型、样本制备要求、测试性能、质控(quality control, QC)功能以及软件和连接功能。最好选择具有QC锁定功能的设备,如果超过QC频率间隔或QC结果超出可接受的范围,可以通过设备锁定,防止操作员使用该POCT设备。建议所有POCT项目尽可能连接数据管理系统。数据管理系统将POCT设备链接到实验室信息系统(laboratory information system, LIS)和(或)电子病历(electronic medical record, EMR)并允许管理POCT QC值、设备操作员和患者检测结果。此外,系统中应确保患者POCT结果与传统实验室结果明确区分。


急诊POCT应制订完整的质量保证制度和质量控制方法。所有POCT设备都需要在临床应用之前验证其分析性能,初始设备评估通常包括精密度、线性度、准确度和跨设备分析测量范围比较,对于提供定性或半定量结果的POCT,可能还需要包括测试敏感度、特异度以及阴性和阳性预测值的性能评估。POCT管理委员会定期组织急诊POCT项目与检验科相同项目的比对,并指定专人负责POCT仪器的维护校准、室内质控和室间质评的实施,定期质控以确保仪器性能及检测结果的准确性和稳定性。应建立POCT检测结果复检制度及危急值报告与管理机制,当检测结果出现极度异常,须将标本进行复检,以确保检测结果的可靠性。当出现对患者生命安全有重要意义的检测危急值时,应有警示标识,提醒使用者立即进行处理,临床医师应迅速采取相应措施,并及时书写病程记录。若发现危急值与患者病情不相符时,应查找原因,并送检验科实验室检测相关指标。急诊科应联合检验科对POCT操作人员进行定期培训和考核,根据考核情况动态授权(图1)。


▲图1 急诊POCT管理流程


推荐意见13急诊POCT应制订完备的质量保证制度和规范的工作流程,定期进行维护校准、室内质控和室间质评。POCT检验结果应有适当的管理和保存方式,建议所有POCT项目接入医院信息系统[LIS和(或)EMR]。(证据水平中,强推荐,一致率100%)


4 结语

POCT由于其便捷性和即时性,很多情况下甚至优于传统实验室检测,对于急诊快速的临床决策具有重要意义。POCT与传统检测应互为补充,在不同的时空层面更好地整合,服务于临床实践。相比其他临床科室,急诊患者的诊治往往有高时效性的要求,因此急诊科POCT的应用也具有更大的临床实际价值。随着新技术开发和智能化发展,POCT未来会覆盖更多的疾病领域,进一步提高医生的决策效率,并在更广泛的疾病谱中改善患者的预后。

来源: 检验星空、中华急诊医学杂志
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